01.05.2003 | Recht

Bundesgerichtshof: Versicherer muss auch teure Behandlung voll erstatten!

Ein wichtiges Grundsatzurteil hat der Bundesgerichtshof (BGH) am 12. März 2003 (Az: IV ZR 278/01) gefällt. In dieser Entscheidung ging es um die Frage, ob eine private Krankenversicherung die vergleichsweise hohen Behandlungskosten einer Privatklinik in voller Höhe erstatten muss. Immerhin ging es um Kosten in Höhe von insgesamt 46.284 DM für drei Bandscheibenoperationen und elf Tage Klinikaufenthalt. Der Bundesgerichtshof hat die volle Erstattungspflicht eindeutig bejaht.

Kosten einer Privatklinik nicht mit denen öffentlich-rechtlicher Krankenhäuser vergleichbar

Die Behauptung der Privatversicherung (DBV Winterthur), die Kosten der Behandlung in der Münchner Privatklinik (Alpha Klinik) für die Bandscheibenoperationen seien gegenüber den Pflegesätzen anderer Krankenhäuser um etwa 900 Prozent sittenwidrig überhöht, erwiderten die BGH-Richter mit der Feststellung, die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen von Privatkliniken seien keinesfalls mit denen öffentlich-rechtlicher Krankenhäuser vergleichbar. Zitat aus dem Urteil:

"Schon um die Gesamtkosten abdecken und die Steuernachteile ausgleichen zu können, sind reine Privatkliniken nicht in der Lage, ihre Preise so zu gestalten wie in den Krankenhausplan aufgenommene Krankenhäuser und Versorgungskrankenhäuser. Zudem haben sie wie jedes Wirtschaftsunternehmen ein legitimes Interesse an Gewinnerzielung, zumal sie das volle unternehmerische Risiko tragen."

BGH: Aus den Versicherungsbedingungen geht nicht hervor, dass Kostengesichtspunkte eine Rolle spielen

Außerdem stellen sich die Richter auf den Standpunkt, die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lasse sich aus den Versicherungsbedingungen in §  1 Abs.  2 Satz 2 MB/KK 76 - den Musterbedingungen der privaten Krankenversicherungen - im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Das Urteils-Zitat hierzu:

"Allgemeine Versicherungsbedingungen sind nicht ´gesetzesähnlich´ auszulegen, sondern so, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an ... Ein solcher Versicherungsnehmer geht vom Wortlaut der auszulegenden Klauseln aus und berücksichtigt ihren Zweck und den erkennbaren Sinnzusammenhang ... Er kann aus dem Wortlaut des §  1 Abs.  2 Satz 1 MB/KK 76 nicht ersehen, dass auch finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen."

Bundesgerichtshof: Der Versicherer muss eine "Übermaßbehandlung" beweisen

Der Bundesgerichtshof geht in seiner Entscheidung auch auf die so genannte "Übermaßbehandlung" ein. Diese Regelung in §  5 Abs.  2 MB/KK 76 räumt dem Versicherer die Befugnis ein, bei das medizinisch notwendige Maß übersteigenden Heilbehandlungen seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabzusetzen. Nach der früheren BGH-Rechtsprechung ging es bei dieser "Übermaßbehandlung" darum, die durch den Versicherungsfall verursachte Kostenbelastung in vertretbaren Grenzen zu halten. An dieser Auffassung hält der Bundesgerichtshof ausdrücklich jetzt nicht mehr fest, denn: