07.06.2011 | Versicherungsrecht

Private Zusatzversicherung: Konflikte bei vor- und nachstationären Leistungen

von Rechtsanwalt Konstantin Theodoridis, Fachanwalt für Medizin- und Sozialrecht, PVS Rhein-Ruhr GmbH, Mülheim an der Ruhr

Einige Versicherer lehnen aktuell unter Berufung auf ein Urteil des Landgerichts (LG) Essen aus dem Jahre 2009 die Kostenerstattung ab, wenn bei einem privat zusatzversicherten Kassenpatienten, der eine Wahlleistungsvereinbarung unterschrieben hat, vor- oder nachstationäre Leistungen erbracht wurden. Solche Nicht-Erstattungen sollten nicht unwidersprochen hingenommen werden.  

Fall und Urteilsgründe

Im Urteilsfall verlangte eine privat zusatzversicherte Kassenpatientin von der Versicherung die Erstattung der Kosten einer vorangegangenen vorstationären Behandlung. Bei dieser wurde prästationär eine Magenspiegelung vorgenommen, um die stationäre Liegezeit zu verkürzen. Die Kosten für die Magenspiegelung wurden der Patientin gesondert in Rechnung gestellt. Der Versicherer lehnte die Erstattung jedoch mit der Begründung ab, es handele sich hierbei um ambulante Leistungen, die nicht vom Versicherungsschutz umfasst seien. Versichert seien lediglich stationäre Leistungen. Die Versicherungsbedingungen der Patientin sahen eine Erstattung der Aufwendungen für Wahlleistungen - unter anderem auch für privatärztliche Behandlung - zu 100 Prozent vor.  

Mit ihrer Klage auf Kostenerstattung scheiterte die Patientin: Sowohl das Amtsgericht Essen als auch in der Berufungsinstanz das Landgericht Essen lehnten die Erstattungspflicht der Versicherung ab (Urteile vom 3.4.2009, Az: 20 C 8/09, und 24.9.2009, Az: 10 S 218/09, Abruf-Nr. 111862). Nach Auffassung beider Gerichte sind vorstationäre Leistungen wie ambulante Leistungen anzusehen, deren Kosten nicht erstattungsfähig seien. Laut § 39 Abs. 1 SGB V werde die Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Da die vorstationäre Behandlung ohne Unterkunft und Verpflegung erfolge und die Maßnahme auf einen kurzen Zeitraum beschränkt sei, handele es sich um eine Form der ambulanten Behandlung. Ambulante Leistungen würden aber nicht von der bestehenden Zusatzversicherung erfasst.  

Urteilskritik

Die Entscheidungen der Essener Gerichte sind nicht nachvollziehbar. Maßgebliche Grundlage für die Abrechnung ärztlicher Leistungen ist die GOÄ, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist (§ 1 Abs. 1 GOÄ). Ein Bundesgesetz, das etwas anderes regelt, liegt aber nicht vor. Dies gilt auch für § 39 SGB V. Diese Norm regelt die Leistungsansprüche des GKV-Patienten gegen seine Krankenkasse, nicht aber die entsprechende Vergütung.