05.06.2024 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

MD stuft stationären Fall als ambulant ein, Zusatzversicherung fordert ihr Geld zurück ‒ wer zahlt?

beantwortet von Ernst Diel, ehem. Leiter Grundsatzfragen PVS Büdingen

| FRAGE : „Wir haben einen privat Zusatzversicherten stationär behandelt. Der Patient hat eine Wahlleistungsvereinbarung abgeschlossen. Die Kosten des Aufenthalts hat die Zusatzversicherung übernommen. Nun hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MD) den Fall als ambulant eingestuft. Die private Zusatzversicherung fordert ihr Geld zurück. Zu Recht? Und: Wenn ja, muss der Patient die Kosten aus eigener Tasche zahlen?“ |

Antwort: Es verwundert sehr, wieso die Zusatzversicherung hier Kenntnis von der Umwandlung in einen ambulanten Fall durch den MD erlangt hat und nachträglich das gezahlte Honorar zurückfordert. In der Praxis gab es bereits Fälle, in denen eine private Zusatzversicherung anstandslos gezahlt hat, obwohl der MD nicht von einer medizinischen Notwendigkeit der stationären Behandlung ausgegangen ist.

Die Auffassungen des MD sind für Wahlleistungen nicht bindend, aber ...

Im Prinzip sind die Auffassungen des MD in Bezug auf die Einstufung als ambulanter Fall für die ärztlichen Wahlleistungen ‒ die ja als Wunschleistung vom Patienten vereinbart werden können ‒ nicht bindend. Der MD kann sich lediglich auf den Pflegesatz bei gesetzlich Versicherten beziehen. Auch einem gesetzlich versicherten Patienten (GKV-Patienten) mit Zusatzversicherung steht es frei, im Rahmen einer privaten Krankenversicherung weitere Leistungen in Anspruch zu nehmen.