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„Medizinisch notwendig“ - wer bestimmt das?
| Manchmal lehnen Versicherungen die Berechnung von Leistungen ab, weil sie nicht medizinisch notwendig gewesen oder indiziert gewesen seien. Sie lehnen also schon die Berechenbarkeit der Leistung ab, unabhängig von der Frage, ob der Versicherungsschutz dies abdecke. Ob der Arzt aber die Leistung überhaupt berechnen durfte, ist in § 1 Abs. 2 GOÄ geregelt. |
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„Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind.“ |
In solchen Fällen stellt sich die naheliegende Frage, wer eigentlich bestimmt, ob die Leistung „medizinisch notwendig“ war. Für die Antwort muss man den Zusammenhang mit der Passage „nach den Regeln der ärztlichen Kunst“ beachten. Denn damit wird klargestellt, dass nicht die Versicherung bestimmt, was medizinisch notwendig war, sondern die „Regeln der ärztlichen Kunst“. Diese werden vor allem in Leitlinien oder Empfehlungen der Fachgesellschaften und Ärztekammern dargestellt, zudem kommt es auf den Stand der (seriösen) Literatur oder Fachdiskussion an.
Der Arzt hat diese Aspekte bei seiner Einzelfallprüfung unter Berücksichtigung seiner praktischen Erfahrung zu berücksichtigen. Dies bedeutet, dass er im Einzelfall auch davon abweichen darf; er muss dies jedoch gegebenenfalls auch begründen können.
Der Ablehnung durch die Krankenversicherung kann deshalb meist mit relativ wenig Aufwand begegnet werden: Ein entsprechender Literaturhinweis und ein oder zwei Sätze zur vorliegenden Indikation inklusive Diagnose und Beschwerden genügen häufig. Wenn der Versicherung dies nicht genügt, wird in der Regel die Stellungnahme eines Gutachters den Ausschlag geben. Eine entsprechende Dokumentation, die eine Indikation nachvollziehbar macht, ist dann eine hilfreiche Voraussetzung für ein einzuholendes Gutachten, das dem Fall gerecht werden soll.
PRAXISHINWEISE | Zahlreiche Einzelanfragen, die uns erreichen, machten es notwendig, hier einmal das Prinzip darzustellen. Schon damit konnte oft geholfen werden. Selbstverständlich sind die jeweiligen Umstände zu beachten, die im Einzelfall auftreten, zum Beispiel Haftungsfragen oder die Verpflichtung, den Patienten vor der Behandlung wirtschaftlich aufzuklären. Zur Aufklärungspflicht aufgrund des neuen Patientenrechtegesetzes siehe auch den Beitrag von Hellweg, Neues Patientenrechtegesetz: Änderungen bei Information und Dokumentation, CB 11/2012, Seiten 11-12. |
