· Fachbeitrag · Dokumentation
Dürfen Wahlärzte die Dokumentation persönlich erbrachter Leistungen an andere Ärzte delegieren?
beantwortet von Ernst Diel, ehem. Leiter Grundsatzfragen PVS Büdingen
| FRAGE: „§ 630f Abs. 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) verpflichtet den Behandelnden zur Aufzeichnung aller behandlungsrelevanten Maßnahmen. Muss der Chefarzt bei der Behandlung eines Wahlleistungspatienten auch die Dokumentation in der elektronischen Patientenakte persönlich durchführen? Oder reicht es aus, wenn ein Assistenzarzt die Dokumentation erstellt, aber eindeutig vermerkt, dass der Chefarzt die Leistung durchgeführt hat?“ |
Antwort: Grundsätzlich besteht bei ärztlichen Behandlungen eine Dokumentationspflicht. Neben § 630 BGB ist diese auch in § 57 Bundesmantelvertrag sowie in § 10 der Berufsordnung festgeschrieben.
Der „Behandelnde“ muss nicht selbst dokumentieren
Sofern in § 630 BGB vom „Behandelnden“ die Rede ist, bedeutet dies nicht unbedingt die persönliche Vornahme der Dokumentation. Diese ist auch auf Assistenzärzte delegierbar. Dies gilt sowohl für Patienten, die eine allgemeine Krankenhausbehandlung erhalten, als auch für Wahlleistungspatienten.
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Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. |
Eine Sonderregelung für Wahlleistungspatienten ist hieraus nicht zu entnehmen, jedoch sind durch die Anforderungen von § 4 GOÄ Abrechnungsvorgaben bei bestimmten Leistungen (u. a. Nr. 1‒62, 45, 46, 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 273) zu beachten. Gleiches gilt auch für die grundsätzlich persönlich als Hauptleistung zu erbringenden Leistungen (z. B. OP, invasive Diagnostik), wobei die Letztgenannten auf z. B. aus Operationsberichten, Katheterprotokollen etc. ersichtlich sein sollten.
Dokumentation sollte fälschungssicher, nachvollziehbar und zeitnah sein
Auch für die Abrechnung ist es daher bei wahlärztlichen Leistungen zweckmäßig und unerlässlich, die vom Wahlarzt oder Vertreter erbrachten Leistungen entsprechend fälschungssicher und auch für eine nachträgliche Beweisführung nachvollziehbar, möglichst in direktem zeitlichen Zusammenhang, zu dokumentieren. § 630 BGB stellt ausschließlich auf die „fachliche Sicht“ der Dokumentation ab und nicht auf den Zweck der späteren Abrechnung wahlärztlicher Leistungen. Kostenträger fordern bei Zweifel an der persönlichen Leistungserbringung allerdings oft nachträglich einen Nachweis darüber, dass die erbrachten Leistungen im Rahmen der für die Abrechnung notwendigen „persönlichen Leistungserbringung“ aus der Dokumentation ersichtlich sind.
