· Fachbeitrag · Kardiologie
PKV beanstandet Nebeneinanderberechnung der Nrn. 3091 analog und 629 GOÄ analog ‒ zu Recht?
beantwortet von Ernst Diel, ehem. Leiter Grundsatzfragen PVS Büdingen
| FRAGE: „Im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung wurde eine Pulmonalvenenisolation (PVI) durchgeführt. Wie von der Bundesärztekammer (BÄK) empfohlen, wurde dieser Eingriff mit der Ziffer 3091 analog und für die transseptale Punktion plus Schleusenanlage zusätzlich die Ziffer 629 analog abgerechnet. Eine private Krankenversicherung (PKV) hat nun die Ziffer 629a beanstandet und trotz Verweis auf die Abrechnungsempfehlung nicht erstattet. Begründung: Die transseptale Punktion plus Schleusenanlage sei als Zugangsleistung zusätzlich nicht sachgerecht. Inwieweit kann man an der BÄK-Abrechnungsempfehlung festhalten? Darf man auf der Forderung gegenüber dem Patienten bestehen? Oder muss die Rechnung entsprechend korrigiert werden, weil die PKV die Abrechnungsempfehlung der BÄK nicht anerkennt?“ |
Antwort: Die Versicherung irrt hier! Die transseptale Punktion und Schleusenanlage ist hier nicht als Zugangsleistung interpretierbar, sondern stellt einen eigenständigen Schritt für das Einführen eines Mapping- oder Ablationskatheters in den linken Vorhof dar.
Zunächst ist Nr. 3091 GOÄ analog lt. BÄK-Empfehlung für die Katheterablation zur Beseitigung tachykarder Rhythmusstörungen vorgesehen. Dies ist ein Eingriff der im rechten Herzen erfolgt und eine Punktion des Septums demnach nicht enthält. Wesentlich aufwendiger ist jedoch ein Eingriff an den Pulmonalvenenmündungen im linken Vorhof. Deshalb muss die Bewertung der Leistung hier erweitert werden, da Nr. 3091 GOÄ analog den gesamten Eingriff nicht abdeckt. Deshalb wurde Nr. 629 GOÄ analog für die transseptale Punktion plus Schleusenanlage als eigenständige Leistung von der BÄK empfohlen.
Es ist auch nicht ungewöhnlich, dass Abrechnungsempfehlungen aus mehreren Leistungspositionen zusammengesetzt werden, um einer Bewertung im Sinne von § 6 Abs. 2 GOÄ auch nach Kosten und Zeitaufwand gerecht zu werden, wenn hierzu eine analog herangezogene GOÄ-Position allein nicht ausreicht. Ein Beispiel dafür ist Nr. 1387.1 analog GOÄ für einen komplexen Netzhaut-Glaskörper-chirurgischen Eingriff, der auch mittels zweier Leistungen bewertet wird: Nr. 2551 GOÄ analog plus Nr. 2531 GOÄ analog (BÄK, Beschluss des „Zentralen Konsultationsausschusses für Gebührenordnungsfragen“, Dtsch Arztebl Jg. 99, Heft 23 [07.06.2002], Seite A-1619.
An der Abrechnungsempfehlung der BÄL für die PVI sollte gegenüber dem Patienten auch im Rahmen einer rechtlichen Auseinandersetzung festgehalten werden, da Abrechnungsempfehlungen der BÄK ebenso wie die einschlägigen Kommentierungen auch von Gerichten zur Argumentation herangezogen werden und diese in ihrer Aussage zu diesem Themenkomplex auch nicht voneinander abweichen. Die Erfolgsaussichten zur Durchsetzung der Honorarforderungen sind also entsprechend positiv zu bewerten.
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