· Fachbeitrag · Leserforum GOÄ
Darf die PKV die Abrechnung von Nr. 792 GOÄ neben Nr. 345 GOÄ ablehnen?
| FRAGE: Die Continentale lehnt die Abrechnung der Nr. 792 GOÄ neben der Intensivziffer 435 mit der Begründung ab, ‚dass der Patient sowieso ärztlich betreut wird auf der Intensivstation‘ und dass ‚die Ziffer 792 ausdrücklich als ärztliche Betreuung bei Dialyse‘ deklariert sei. Es sei zudem eine typische Teilleistung der Anwendung der Herz-Lungen-Maschine (HLM) und damit nicht berechnungsfähig. Wir können keinen Ausschluss der Nr. 792 neben der Nr. 435 finden. Wie ist Ihre Meinung dazu?“ |
ANTWORT: Die Ablehnung der Krankenversicherung verwundert sehr. Nr. 792 GOÄ ist auch nach unserer Auffassung eindeutig neben Ziffer 435 berechnungsfähig. Die allgemeinen Bestimmungen der GOÄ im Hinblick auf Ausschlussziffern neben 435 sind auch von den Kostenträgern zu beachten.
Nachvollziehbar ist die Auffassung, dass die HLM Teil der Intensivtherapie ist, jedoch nur deshalb, weil die Überwachung (Ziffer 3055) hier eindeutig nur während einer OP berechnungsfähig ist. Zudem ist Ziffer 3055 eindeutig als Ausschlussleistung neben 435 genannt, was ‒ wie bereits erwähnt ‒ für Ziffer 792 nicht zutrifft. Ein Ausschluss der Nr. 792 neben 3055 in der GOÄ erübrigt sich, da üblicherweise intraoperativ keine Dialyse stattfindet.
Sinn und Zweck von Abrechnungsausschlüssen ist eigentlich die Verhinderung von Doppelberechnungen von Leistungen gemäß der Definition von § 4 Abs. 2a GOÄ. Eine Leistungsüberschneidung kann eigentlich nur dann vorliegen, wenn ein zusätzlich berechneter Leistungsteil bereits obligatorischer Bestandteil einer bereits berechneten Leistung ist. Keinesfalls ist jedoch eine Dialyse stets obligatorischer Bestandteil jeder Intensivtherapie.
