03.06.2020 · Fachbeitrag · Leserforum GOÄ

Der ewige Streit um die Definition der „Sitzung“

von Ernst Diel, ehem. Leiter Grundsatzfragen PVS Büdingen

| Der Fall: Ein Patient kommt ambulant zur Untersuchung in die Innere Abteilung des Krankenhauses. Um 13:50 Uhr wird ein Ruhe-EKG geschrieben (Ziffer 651). Nach Befundung des EKG wird beschlossen, um 15:00 Uhr ein EKG unter Belastung zu schreiben (Ziffer 652). Die Versicherung lehnt die Erstattung mit der Begründung ab: Die Gebühr beschreibe die „Elektrokardiographische Untersuchung in Ruhe auch ggf. nach Belastung mit Extremitäten- und Brustwandableitungen (mindestens neun Ableitungen). Die Leistungen nach den Nrn. 650 bis 653 seien insofern nicht nebeneinander in einer Sitzung berechnungsfähig.“ |

Eine „Sitzung“ lässt sich nicht immer zeitlich definieren ...

„Eine formale Definition der ‚Sitzung‘, als zeitlich zusammenhängender Arzt-Patienten-Kontakt, ist nicht hilfreich, wenn das Behandlungsziel der ärztlichen Inanspruchnahme, der ‚einheitliche Zweck‘ für das Aufsuchen des Arztes, nicht mitberücksichtigt wird“ ‒ so das Bundessozialgericht (BSG) in einem vertragsärztlichen Streitfall über die Berechnung einer Entlassungsuntersuchung neben einer ambulanten Operation (vgl. Urteil vom 24.08.1994, Az. 6 Rka 40/92). Oder anders herum: Eine Sitzung kann nicht als beendet angesehen werden, nur weil die in der Gebührenposition abgebildete Untersuchungs- oder Behandlungsleistung aufgrund organisatorischer, technischer oder medizinischer Gründe (z. B. wegen Schmerzen oder einer Schwellung) unterbrochen werden muss; auch dann nicht, wenn der Patient zwischenzeitlich die Praxis verlässt. Vor- und nachbereitende Maßnahmen zählen auch zum Leistungsumfang der „je Sitzung“ zu erbringenden Leistungen, wenn die Leistungsbeschreibung der Gebührenposition dies vorschreibt. Das war bei der vom BSG entschiedenen Streitsache der Fall: Die ambulanten OP-Zuschläge nach EBM schließen die Vor- und Nachsorge (Entlassungsuntersuchung) im Zusammenhang mit dem ambulanten Eingriff ein.

Hat die Versicherung Recht?

Zunächst ist der Streit um die Definition der „Sitzung“ hier nicht primär relevant (sekundär kommt er aber im übernächsten Absatz ins Spiel). Die Ausschlussbedingungen bei den EKG-Leistungen beziehen sich auf „nicht nebeneinander“ und nicht auf den Begriff der Sitzung. Grundlage dieses Ausschlusses ist vielmehr zunächst, dass, aufgrund der Leistungsinhalte, die niedriger bewertete Leistung des Ruhe-EKGs auch in der Leistungsbeschreibung des Belastungs-EKGs enthalten ist. Somit liegt eine Leistungsüberschneidung vor, die eine Nebeneinanderberechnung per se ausschließt (s. u. a. § 4 Abs. 2a GOÄ).