01.02.2016 · Fachbeitrag · Schulter-OP

Neues Urteil zur Abrechnung von Schulter-Operationen mit verschiedenen Pathologien

von Dr. Tilman Clausen, Fachanwalt für Arbeits- und für Medizinrecht, armedis Rechtsanwälte, Hannover, www.armedis.de

| Die Abrechnung von Schulter-Operationen führt oft zu Problemen. Viele private Krankenversicherungen (PKVen) meinen, dass Schulter-OPs, bei denen kein Gelenk ersetzt wird, in der GOÄ mit Nr. 2137 (Arthroplastik eines Schultergelenks) hinreichend abgerechnet sind. Bei arthroskopischen Eingriffen wird häufig Nr. 3300 zusätzlich erstattet - weitere Gebührenordnungspositionen aber im Regelfall nicht. Streit im Dreiecksverhältnis Arzt/Patient/PKV ist damit vorprogrammiert. Das Verwaltungsgericht (VG) Stuttgart hat hierzu eine wegweisende Entscheidung getroffen ( Urteil vom 22.7.2015, Az. 12 K 3992/13, Abruf-Nr. 146256 ). |

Zum Sachverhalt

Der Patient ist Mitglied der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) und beantragte dort Ersatz für Aufwendungen von rund 3.000 Euro für eine stationäre Behandlung mit der Diagnose „chronisches Subacromiales Impingement dritten Grades mit Supraspinatusruptur Größe Bateman II sowie „Bizepssehnentendinose und Subluxation, Hypertonie“. Die PBeaKK wickelt sowohl die Kassenleistungen als auch die Beihilfeansprüche ihrer Mitglieder ab.

Vor dem Gerichtsverfahren wurden von der PBeaKK knapp 800 Euro als erstattungsfähig anerkannt. Dabei erstattete sie statt der von Arztseite abgerechneten Einzelleistungen die Nrn. 2137 und 2130 GOÄ jeweils zum 3,5-fachen Steigerungssatz, die vom Arzt gar nicht abgerechnet worden waren.Somit blieb dem Kläger ein Selbstbehalt von rund 2.200 Euro, wovon knapp 700 Euro auf die vonseiten der PBeaKK geschuldeten Kassenleistungen entfallen, die der Patient nunmehr beim VG Stuttgart einklagen wollte.