· Fachbeitrag · Wahlleistungen
Leserforum: Versicherungsstatus geändert - wer trägt die Kosten?
| FRAGE: „Wir haben einen Kassenpatienten mit privater Zusatzversicherung zur stationären Behandlung aufgenommen. Die DRG haben wir über die Krankenkasse abgerechnet, die Chefarztbehandlung/Zimmerleistung über die private Zusatzversicherung (PKV). Einige Monate später lehnte die Krankenkasse nach MDK-Prüfung die stationäre Behandlungsbedürftigkeit des Falles ab. Daraufhin haben wir den Fall als ambulante OP abrechnungstechnisch korrigiert. Problem: Die Zusatzversicherung greift nur bei stationärer Behandlung, nicht bei ambulanter. Die PKV verweigert dem Patienten nachträglich die Kostenerstattung und fordert die Erstattungen zurück. Der Patient wendet sich nun an uns und bittet um Klärung. Wer muss die Kosten für die Zimmerleistung und die chefärztlichen Leistungen tragen? |
Antwort: Ich kann Ihre Frage gut verstehen, aber die Antwort ist meines Erachtens eindeutig: Der Patient muss die in Ihrem Haus in Anspruch genommenen Leistungen bezahlen. Dabei spielt es keine Rolle, dass sich infolge der MDK-Prüfung der Fallstatus geändert hat. Wenn der neue Fallstatus nicht vom Versicherungsschutz des Patienten umfasst ist, kann die PKV dem vom Patienten den zu Unrecht erstatteten Betrag zurückverlangen. Rechtlich ist nämlich strikt zu trennen zwischen dem Krankenhaus-Vertrag bzw. dem Chefarzt(behandlungs)vertrag einerseits und dem Versicherungsvertrag, des Patient mit seiner PKV andererseits. Der Patient allerdings ist gut beraten, vor der Rücküberweisung an seine PKV noch einmal genau in die Versicherungspolice zu schauen und seinerseits zu klären, ob im konkreten Fall wirklich kein Versicherungsschutz besteht. Fällt die Prüfung nicht in Sinne des Patienten aus, wird diesem nicht anders übrig bleiben als seiner PKV das Geld zurückzuzahlen. Dies insbesondere und vor allem dann, wenn feststeht, dass das Ergebnis der MDK-Prüfung akzeptiert worden und bestandskräftig geworden ist.
