14.05.2021 · Fachbeitrag · DRG-Abrechnung

Intensivmedizinische Komplexbehandlung: Gericht präzisiert Auslegung des OPS 8-980

von RA, FA MedR Dr. Kyrill Makoski, LL.M. (Boston University), Möller und Partner, Düsseldorf, m-u-p.info

| Damit eine intensivmedizinische Komplexbehandlung (OPS 8-980) abgerechnet werden kann, ist kein bestimmter Arzt-Patienten-Schlüssel einzuhalten (anders als beim Pflegepersonal). Denn aus dem Wortlaut des OPS lässt sich ein solches Erfordernis nicht ableiten (Sozialgericht [SG] Düsseldorf, Urteil vom 26.04.2021, Az. S 30 KR 2131/19 u. a.). Das Urteil ist für Chefärzte relevant, weil es ihnen in einem Dauerthema ‒ Abrechnungsstreitigkeiten im Rahmen des DRG-Systems ‒ neue Argumente liefert. |

Hintergrund und Sachverhalt

In den letzten Jahren ist die Zahl der Abrechnungsstreitigkeiten im Rahmen des DRG-Systems gestiegen. Dabei geht es u. a. darum, ob ein Krankenhaus berechtigt ist, einen bestimmten Komplexcode mit zu verschlüsseln. Bisher war diese Frage Gegenstand gerichtlicher Einzelfallentscheidungen. Der Gesetzgeber hat nunmehr durch § 275d SGB V ein Verfahren eingeführt, nach dem die entsprechende Berechtigung allgemein und für alle Kassen gleichmäßig geklärt werden kann (CB 12/2019, Seite 2 und CB 01/2020, Seite 15).

Krankenkassen argumentieren gegen die Berechtigung des Krankenhauses, die Intensiv-Komplexpauschale (OPS 8-980) abzurechnen, häufig mit der personellen Ausstattung des ärztlichen Dienstes. Der OPS selbst fordert eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation. Eine weitere Vorgabe, insbesondere bzgl. der Größe der Intensivstation, enthält der OPS in seinem Wortlaut nicht. Dennoch vertreten einige Krankenkassen und auch einige Medizinische Dienste (MDs) die Auffassung, dass ein Arzt auf einer Intensivstation maximal 12 bis 14 Patienten betreuen könne. Sei die Intensivstation größer, müsse der ärztliche Dienst entsprechend aufgestockt werden.