05.11.2021 · Fachbeitrag · DRG-Abrechnung

Negativbescheid bei der Strukturprüfung nach § 275d SGB V: Das ist jetzt zu tun

von RA, FA für MedR Malte Brinkmann, und RA Dr. Tilman Clausen, FA für ArbR und MedR, armedis Rechtsanwälte, Hannover, armedis.de

| Im Juni 2021 hat der Medizinische Dienst (MD) bundesweit auf der Grundlage der Richtlinie des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) nach § 283 II S. 1 Nr. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) V zur regelmäßigen Begutachtung der Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Codes nach § 275d SGB V mit den sog. Strukturprüfungen begonnen. Die Krankenhäuser mussten die Prüfungen fristgerecht beantragen, um eine Bescheinigung ‒ und damit die Genehmigung zur Abrechnung der betroffenen OPS-Codes ‒ bis zum 31.12.2021 zu erhalten ( CB 07/2021, Seite 14 ). Mit den sog. Bescheinigungen des MD in Form eines Positiv- oder Negativbescheids ist in den nächsten Wochen zu rechnen, da das Jahresende naht. |

Bescheinigung des MD als Abrechnungsvoraussetzung

Nach § 275d II SGB V erhalten alle Krankenhäuser, die Strukturprüfungen beantragt haben, vom MD in schriftlicher oder elektronischer Form das im Rahmen der Prüfung erstellte Gutachten. Sind die Strukturmerkmale erfüllt, erhalten sie eine Bescheinigung über das Prüfungsergebnis. Diese enthält auch Angaben darüber, für wie lange die jeweiligen Strukturmerkmale als erfüllt gelten. Krankenhäuser, die die strukturellen Voraussetzungen des jeweiligen OPS-Codes nicht erfüllen, dürfen die Leistungen ab dem Jahr 2022 weder vereinbaren noch abrechnen (§ 275d IV S. 1 SGB V). Daher ist davon auszugehen, dass eine sog. Negativbescheinigung auch darüber erteilt wird, auch wenn das Gesetz dies nicht eindeutig klarstellt.

Die Bescheinigung durch den MD darüber, ob das Krankenhaus die Strukturmerkmale einhält oder nicht, wird man als einen Bescheid in der Form eines Verwaltungsakts i. S. d. § 31 SGB X ansehen müssen. Ist der Bescheid positiv, ist das Thema für das jeweilige Krankenhaus zunächst erledigt.