28.01.2014 · Fachbeitrag · Honorarrecht

Ärztliche Wahlleistungen: Neue Risiken drohen! Ein Überblick über die aktuelle Rechtsprechung

von Rechtsanwältin Rosemarie Sailer, LL.M. Medizinrecht, Wienke & Becker - Köln, www.kanzlei-wbk.de

| Das Recht zur Privatliquidation haben heutzutage nur noch wenige Chefärzte. Stattdessen wird mit ihnen regelmäßig eine Beteiligung an den Einnahmen des Krankenhauses aus wahlärztlicher Tätigkeit vereinbart (Beteiligungsvergütung). Im Grunde findet damit nur eine Umkehr der Finanzströme statt. Auch die Rechtsprechung interessiert sich bereits seit vielen Jahren für die wahl- und privatärztliche Behandlung im Krankenhaus. Wir zeigen, wo für den Chefarzt hierbei Fallstricke lauern. |

Fokus der Rechtsprechung hat sich verändert

Nachdem der Bundesgerichtshof (BGH) sich anfänglich noch mit der Wirksamkeit des Inhalts von Wahlleistungsvereinbarungen befasst hatte, lag das Augenmerk seiner Entscheidung vom 20. Dezember 2007 (Az. III ZR 144/07, Abruf-Nr. 073966) auf den Voraussetzungen der Vertretung des liquidationsberechtigten Arztes, die bei einer rechtmäßigen Durchführung und Abrechnung stationärer privatärztlicher Leistungen vorliegen müssen.

Neue Brisanz hat diese Thematik durch den Beschluss des Ersten Strafsenats des BGH vom 25. Januar 2012 (Az. 1 StR 45/11) erhalten: Danach kann die Abrechnung privatärztlicher Leistungen sogar als Betrug strafbar sein, wenn die Voraussetzungen der Vertretung des liquidationsberechtigten Arztes nicht gegeben sind. Inzwischen drohen aber weitere Risiken, die nachstehend beleuchtet werden sollen.

Risiko Nummer 1: Der „ständige ärztliche Vertreter“

Wie bereits CB 01/2014 (Seite 4) berichtet, musste kürzlich ein Chefarzt eine Geldbuße in Höhe von 150.000 Euro zahlen, damit ein - umstrittenes - Strafverfahren wegen Betrugs gegen ihn eingestellt wurde. Der Chefarzt hatte für den Fall seiner Verhinderung gleich sechs ständige ärztliche Vertreter vorgesehen. Das Landgericht Aschaffenburg (Urteil vom 29. Oktober 2013, Az. Js 13948/07) ging davon aus, dass - streng nach dem Wortlaut des § 4 GOÄ - nur die Benennung eines einzigen Vertreters erlaubt ist.

Höchstpersönliche Behandlung durch den Wahlarzt praktisch schwierig

Die in dem Prozess erörterte Frage, wie viele ständige ärztliche Vertreter im Sinne des § 4 Absatz 2 Satz 3 GOÄ einem liquidationsberechtigten Chefarzt in der Wahlleistungsvereinbarung zugeordnet werden dürfen, ist ein wahrer Dauerbrenner. Insbesondere für Querschnittsfächer wie die Anästhesiologie dürfte dem Praktiker jedoch klar sein, dass gerade in großen Kliniken der liquidationsberechtigte Chef-Anästhesist per se nicht in der Lage sein kann, sämtliche privatärztlichen Leistungen höchstpersönlich durchzuführen.

Juristische Literatur konträr zu Urteil des Landgerichts Aschaffenburg

Im Gegensatz zu dem zitierten Urteil ergibt sich nach einhelliger Auffassung in der juristischen Literatur weder aus dem Wortlaut noch aus Sinn und Zweck der Regelung in § 4 Absatz 2 Satz 3 GOÄ die Beschränkung auf einen einzigen „ständigen ärztlichen Vertreter“. Auch die Bundesärztekammer hat in ihren Abrechnungsempfehlungen darauf abgestellt, dass die Benennung mehrerer ständiger ärztlicher Vertreter aufgrund der Schwerpunktbildung oder Arbeitsteilung einer Krankenhausfachabteilung zulässig ist.

Aufführen mehrerer ständiger ärztlicher Vertreter ist in Ordnung

Es ist daher mit den besseren Argumenten nach wie vor gerechtfertigt, liquidationsberechtigten Chefärzten im Rahmen des Wahlleistungsvertrags mehrere ständige ärztliche Vertreter zuzuordnen, wie dies auch Usus in den meisten Kliniken ist. Nur damit kann den strukturellen und organisatorischen Notwendigkeiten bei Durchführung und Abrechnung privatärztlicher bzw. wahlärztlicher Leistungen ausreichend Rechnung getragen werden.

PRAXISHINWEIS | Demnach ist die Regelung in § 4 Absatz 2 Satz 3 GOÄ so zu verstehen, dass ein Chefarzt durchaus mehrere ständige ärztliche Vertreter haben kann. Allerdings darf der einzelne Patient - im Rahmen einer Wahlleistungsvereinbarung - nur von einem einzigen der aufgeführten Vertreter behandelt werden. Eine Behandlung durch wechselnde Vertreter muss er sich nicht bieten lassen.

Wichtig | Die Namen aller ständigen ärztlichen Vertreter sind vor Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung schriftlich zu benennen! Wird ein solcher ständiger ärztlicher Vertreter tätig, können die von ihm erbrachten Leistungen vom liquidationsberechtigten Arzt auch abgerechnet werden.

Risiko Nummer 2: Der „individuelle Vertreter“

Ausgehend von der Rechtsprechung des BGH - insbesondere in dem erwähnten Urteil vom 20. Dezember 2007 (Az. III ZR 144/07), - sind die Fragen der Vertretung des liquidationsberechtigten Arztes bei Durchführung wahlärztlicher Leistungen im Krankenhaus an sich geklärt.

Formularmäßige Vertretervereinbarungen zulässig

Nach Auffassung des BGH ist die Vertretungsregelung in (formularmäßigen) Wahlleistungsvereinbarungen bei unvorhersehbarer Verhinderung ohne weiteres zulässig. Dasselbe gilt auch für die Vertretung im Falle der vorhersehbaren Verhinderung, allerdings muss hierbei nach Auffassung des BGH eine besondere individuelle Stellvertretervereinbarung abgeschlossen werden.

Patient ist über Alternativen zu unterrichten

Bei dieser individuellen Vertretervereinbarung müssen gegenüber dem Patienten spezifische Informations- und Aufklärungspflichten erfüllt werden: Danach ist der Patient so früh wie möglich über die Verhinderung des Wahlarztes zu unterrichten und ihm das Angebot zu unterbreiten, dass anstelle des Chefarztes ein bestimmter Vertreter zu den vereinbarten Bedingungen die wahlärztlichen Leistungen erbringt. Ferner ist der Patient auf die Alternative hinzuweisen, auf die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen zu verzichten und sich ohne Zuzahlung von dem diensthabenden Arzt behandeln zu lassen. Kann die Behandlung bis zur Rückkehr des Wahlarztes verschoben werden, ist diese Alternative ebenfalls zur Wahl zu stellen.

Hiervon ausgehend, haben viele privatärztliche Abrechnungsstellen und Krankenhausträger für den Abschluss einer individuellen Vertretervereinbarung Muster entwickelt. Dabei kann der Patient eine der verschiedenen Optionen ankreuzen. Die Formulare werden durch die Personalangaben des Patienten und den Namen des individuellen ärztlichen Vertreters ergänzt.

Amtsgericht zweifelt Vertretervereinbarungen an

Diese völlig unbestrittene Handhabung wurde kürzlich durch ein Urteil des Amtsgerichts (AG) Hamburg vom 31. Juli 2013 (Az. 8a C 342/12, Abruf-Nr. 133085) infrage gestellt: Das Gericht zweifelte die Individualität einer solchen vorgedruckten Vertretervereinbarung an, wonach der Patient - wie üblich - die gewünschte Option ankreuzen und ansonsten nur noch seinen Namen und das Datum handschriftlich zu ergänzen hatte.

Vereinbarung nicht individuell ausgehandelt?

Das Gericht vertrat die Auffassung, dass es sich nicht um eine wirksame Individualvereinbarung, sondern um eine unwirksame formularvertragliche Vereinbarung handelte. Grund: Die Vereinbarung sei nicht zwischen Patient und Krankenhaus individuell ausgehandelt, sondern werde einseitig vom Krankenhaus vorgegeben. Bereits aus dem Erscheinungsbild des Textes ergebe sich das Vorliegen Allgemeiner Geschäftsbedingungen. Dieses zeige sich etwa daran, dass die Angaben zum Patienten in ein vorgefertigtes Formular mit einem Aufkleber eingefügt wurden.

Formulierungen nicht einzelfallbezogen?

Zudem enthalte die Vereinbarung an verschiedenen Stellen mit Pünktchen gekennzeichnete Bereiche, die ausgefüllt werden sollten. Die Verhaltensalternativen einer Verschiebung der Operation seien allgemein formuliert und nicht auf den Einzelfall zugeschnitten und dem äußeren Anschein nach vorgedruckt. Insoweit sei es unter Berücksichtigung der aktuellen Rechtsprechung des BGH zu Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) im Urteil vom 23. Januar 2013 (Az. VIII ZR 143/12, Abruf-Nr. 131252) unerheblich, ob die vorbereitete Erklärung in der Wahlleistungsmöglichkeiten verschiedene Optionen aufzeige und es dem Patienten überlasse, ob er sich vom liquidationsberechtigten Arzt oder von seinem Oberarzt operieren lassen wolle.

Frage der Individualität bleibt zu klären

Das Urteil des AG Hamburg ist zwar nur eine Einzelfallentscheidung; sie berücksichtigt in ihrer Begründung aber sehr abwägend die neuere Rechtsprechung des BGH zur Wirksamkeit von AGB. Dabei muss man sich im Klaren sein, dass die Rechtsprechung zu AGB schon immer sehr verbraucherfreundlich gewesen ist und den Verbraucher vor „Kleingedrucktem“ und einer Übervorteilung durch überlegene Vertragspartner schützen will.

Wie soll der Chefarzt sich nun verhalten?

Die Frage ist somit, ob die bisher in vielen Kliniken verwendeten Vordrucke für Wahlleistungsvereinbarungen den Voraussetzungen von „individuell ausgehandelten“ Vereinbarungen entsprechen?

Dem Chefarzt ist zu raten, zukünftig dem Patienten nicht nur regelmäßig ein Formular über die wahlärztliche Behandlung durch seinen Vertreter vorzulegen und ihn hierauf ankreuzen und unterschreiben zu lassen; vielmehr wird es darauf ankommen, in einem persönlichen Gespräch mit dem Patienten die einzelnen Optionen mündlich zu erörtern.

Gespräch führen und dokumentieren

Hierzu bietet es sich an, im Rahmen der ohnehin erforderlichen Patientenaufklärung durch handschriftliche Ergänzungen individuell festzuhalten, dass mit dem Patienten eingehend über die Notwendigkeit der individuellen Vertretung des liquidationsberechtigten Arztes gesprochen wurde und sich der Patient schriftlich damit einverstanden erklärt, von einem ihm namentlich benannten Vertreter behandelt zu werden.

Echte Wahlmöglichkeit für den Patienten

Bei der Aufklärung muss dem Patienten eine echte Wahlmöglichkeit eingeräumt werden, das heißt: Er muss nachdrücklich darauf aufmerksam gemacht werden, dass er die erforderlichen stationären Leistungen auch ohne Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen zu den Bedingungen allgemeiner Krankenhausleistungen in Anspruch nehmen kann - also auch auf den Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung gänzlich verzichten kann.

Arzt muss im Zweifel individuelle Aushandlung beweisen

Die Dokumentation ist auch deshalb wichtig, weil nach der Rechtsprechung des BGH derjenige, der Allgemeine Geschäftsbedingungen verwendet - also der Krankenhausträger oder der liquidationsberechtigte Arzt - im Zweifel beweisen muss, dass die Vereinbarung tatsächlich ausgehandelt und nicht einseitig vorgegeben wurde.

FAZIT | Die dargestellte Entwicklung in der Rechtsprechung macht deutlich, dass die Durchsetzung des Honorars bei privatärztlicher bzw. wahlärztlicher Leistung unmittelbar gegenüber Privatpatienten bzw. privaten Krankenversicherungen faktisch immer schwieriger wird.

Im Rahmen der Privatliquidation ist daher beim Abschluss sowohl von Wahlleistungsvereinbarungen als auch von individuellen Vertretervereinbarungen peinlich genau darauf zu achten, dass die beschriebenen, von Rechtsprechung und juristischer Literatur entwickelten Voraussetzungen beachtet werden. Werden die Vorgaben hingegen missachtet, droht immer häufiger der Staatsanwalt.

Weiterführender Hinweis