Anspruch gegen die Krankenkasse auf OP zur Fettreduktion

| Das Sozialgericht Düsseldorf hat der Klage einer 59-jährigen Klägerin aus Neuss gegen die pronova BKK auf Gewährung einer adipositaschirurgischen Operation als Sachleistung stattgegeben (Urteil vom 24.09.2015, S 27 KR 351/14 - nicht rechtskräftig -). Die Klägerin ist bei der Krankenkasse gesetzlich krankenversichert. Sie wiegt bei einer Körpergröße von 1,69 m 124 kg, was einem Body-Mass-Index (BMI) von 43,4 (Normalgewicht: 18,5 bis 24,99) entspricht. |

Konservative Behandlungsmethoden erschöpft

Trotz seit Jugendtagen immer wieder durchgeführter Diäten, Ernährungsberatungen und sportlicher Aktivitäten gelang es der Klägerin nicht, eine anhaltende Gewichtsreduktion herbeizuführen. Ärztlicherseits wurde ihr bescheinigt, dass die konservative Therapie bei ihr erschöpft und eine relevante Gewichtsreduktion nicht mehr zu erwarten sei. Sie beantragte daher bei der Krankenkasse die Kostenübernahme für eine sog „bariatrische Operation“, d.h. die Anlage eines Magen-Bypasses. Die Krankenkasse lehnte dies unter Bezugnahme auf das negative Votum des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ab.

Urteil: Eingriff am Magen als letztes Mittel gerechtfertigt

Die 27. Kammer des Sozialgerichts Düsseldorf entschied im Sinne der Klägerin. Ein Eingriff an einem gesunden Organ - wie hier dem Magen - komme nur als letztes Mittel in Betracht. Hier seien die konservativen Behandlungsmethoden erschöpft. Entgegen der Rechtsansicht der Krankenkasse sei dafür nicht zwingend ein sechs- bis zwölfmonatiges ärztlich geleitetes und überwachtes sogenanntes multimodales Therapiekonzept erforderlich. Vielmehr könne auch ein medizinisches Sachverständigengutachten diese Voraussetzungen feststellen.

Krankheitswert, weil der BMI über 40 liegt

Das Übergewicht der Klägerin habe auch Krankheitswert, da der BMI über 40 liege. An der Motivation der Klägerin zur Einhaltung der ärztlichen Vorgaben für das Ernährungsverhalten im Anschluss an die Operation bestünden keine ernsthaften Zweifel.

Quelle

• Pressemitteilung des Justizportals Nordrhein-Westfalen