02.08.2021 · Fachbeitrag · Vergütungsrecht

Abrechnungsprüfungen des MD: Ausschlussfristen in den Prüfverfahrensvereinbarungen (PrüfvV)

von RA, FA für ArbeitsR und MedizinR Dr. Tilman Clausen, armedis Rechtsanwälte, Hannover, armedis.de

| Wann und wie lange dürfen Krankenhäuser, deren Abrechnung vom Medizinischen Dienst (MD) geprüft wird, Unterlagen nachreichen bzw. Datensätze korrigieren? Die jeweils geltende Prüfverfahrensverordnung (PrüfvV) sieht dafür bestimmte Fristen vor. Diese sind immer wieder Gegenstand rechtlicher Auseinandersetzungen zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern (vgl. u. a. CB 06/2021, Seite 10 ; CB 02/2021, Seite 8 und CB 08/2019, Seite 19 ). Am 18.05.2021 hat das Bundessozialgericht (BSG) mehrere Entscheidungen gefällt. Die darin enthaltene sehr differenzierte Beurteilung ist geeignet, zahlreiche der o. g. Rechtsstreitigkeiten zu lösen. |

BSG: keine Ausschlussfristen, sondern Präklusionsregelungen

In § 7 Abs. 2 PrüfvV (2014) und § 7 Abs. 5 PrüfvV (jeweils 2014 und 2016) ist geregelt, innerhalb welcher Frist Krankenhäuser Unterlagen einreichen bzw. Datensätze korrigieren dürfen. Streitig war bisher, ob diese Fristen sog. Ausschlussfristen zum Nachteil der Krankenhäuser sind. Das würde bedeuten, dass den Krankenhäusern, die die Frist nicht einhalten, nur der nicht streitige Teil der Krankenhausvergütung zusteht. Insbesondere die Krankenkassen waren bisher dieser Auffassung.

Zunächst hat das BSG in allen vier Entscheidungen festgestellt, dass sowohl § 7 Abs. 2 PrüfvV (2014) als auch § 7 Abs. 5 PrüfvV (2014 und 2016) jeweils eine materielle Präklusionsregelung enthalten. Sowohl für die Einreichung von Unterlagen als auch für die Änderung von Datensätzen hat die Entscheidung weitreichende Folgen.