· Fachbeitrag · Vergütungsrecht
Intensivmedizinische Komplexbehandlung nur bei ständiger Anwesenheit des Arztes abrechenbar
von RAin, FAin für MedR Rita Schulz-Hillenbrand, Würzburg, www.schulz-hillenbrand.de
| Die ständige Anwesenheit eines Arztes ist zwingende Voraussetzung für die Abrechenbarkeit des in 8-980 des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) Version 2008 definierten Standards. So hat das Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz in einem Urteil vom 19. Januar 2012 entschieden (Az: L 5 KR 97/11, Abruf-Nr. 121285 ). |
Der Fall
Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patient befand sich im Jahr 2008 für mehr als 5 Monate stationär im Krankenhaus. Die Behandlung erfolgte auf der Intensivstation, auf der montags bis freitags in der Zeit von 8.00 bis 16.30 Uhr ein Arzt ständig anwesend ist. In der übrigen Zeit, das heißt wochentags vor 8.00 Uhr und nach 16.30 Uhr sowie am Wochenende, war ein Bereitschaftsdienst der Stufe D zuständig. Das Krankenhaus stellte der Krankenkasse einen Betrag von 131.629,89 Euro in Rechnung. Diese verweigerte die Erstattung der Komplexleistung, da es dort keinen Schichtdienst und keinen Bereitschaftsdienst der Stufe D ausschließlich für die Intensivstation gebe. Das Sozialgericht wies die Klage des Krankenhauses zurück. Auch die eingelegte Berufung hatte keinen Erfolg. Die Revision wurde nicht zugelassen.
Die Entscheidung des LSG Rheinland-Pfalz
Nach Ansicht des LSG setzt der Kode 8-980 OPS 2008 nach seinem Wortlaut sowie dem Hinweistext voraus, dass eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation gewährleistet ist („kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten ... eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein“). Diese ständige Anwesenheit auf der Intensivstation sei eine Voraussetzung, die die erhöhte Vergütung rechtfertige. Damit sei nicht vereinbar, dass der Arzt neben dem Dienst auf der Intensivstation gleichzeitig an anderer Stelle des Krankenhauses weitere Aufgaben erfülle.
Eine andere Beurteilung ergäbe sich auch nicht aus dem Vergleich des OPS-Kodes 8-980 mit dem Kode 8-981.1, bei dem eine mindestens zwölfstündige ärztliche Anwesenheit von Montag bis Freitag tagsüber gefordert wird und sich der jeweilige Arzt dann auf der Spezialeinheit für Schlaganfallpatienten ausschließlich um diese Patienten zu kümmern und keine zusätzlichen Aufgaben zu erfüllen habe. Beide Formulierungen seien strikt nach ihrem jeweiligen Wortlaut auszulegen.
PRAXISHINWEIS | Nach Ansicht des LSG schließt der Kode 8-980 OPS 2008 eine zeitgleiche Befassung mit anderen Aufgaben wie zum Beispiel Dokumentationen oder Ähnliches während der Anwesenheit auf der Intensivstation nicht aus. |
