06.03.2012 · Fachbeitrag · Unfallversicherung

BGH: Keine (zu) hohen Anforderungen an den Sachvortrag über medizinische Zusammenhänge

von RA Marc O. Melzer, FA für Medizin-, Sozial- und Versicherungsrecht, Bad Lippspringe

Begehrt ein VN von der privaten Unfallversicherung Krankentagegeld, so dürfen im Falle geringer Sachkunde des Klägers über medizinische Zusammenhänge an den klagebegründenden Sachvortrag keine hohen Anforderungen gestellt werden. Der Kläger darf sich auf den Vortrag von ihm zunächst vermuteter Tatsachen beschränken (hier: medizinischer Zusammenhang zwischen einem Treppensturz und dem notwendigen Austausch eines dem an einer Herzerkrankung leidenden VN implantierten Defibrillators) (BGH 21.9.11, IV ZR 95/10, Abruf-Nr. 120645).

Sachverhalt

Der VN verlangt Krankentagegeld. Nach den vereinbarten AUB besteht Anspruch auf Krankentagegeld, wenn die versicherte Person unfallbedingt in der Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt und in ärztlicher Behandlung ist, jedoch längstens für ein Jahr vom Unfalltag an gerechnet. Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe am Körper der versicherten Person sind bedingungsgemäß ausgeschlossen. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die Heilmaßnahmen oder Eingriffe durch einen unter diesen Vertrag fallenden Unfall veranlasst waren. Die Darlegungs- und Beweislast für den Ausschluss obliegt dabei dem VR, der „Wiedereinschluss“ dem VN.

Der VN stürzte im Juni 2005 von einer Treppe. Bereits 2004 war ihm wegen einer Herzerkrankung ein biventrikuläres ICD (dient bei langsamen Herzschlägen quasi als Schrittmacher und reagiert im Falle von Rhythmusstörungen mit einer Überstimulation bzw. mit einem Stromstoß) implantiert worden. Bei einer MRT-Untersuchung im Juli 2005 kam es zu einer Fehlfunktion des ICD-Geräts. Dieses wurde sodann im Krankenhaus ausgetauscht. Der VR zahlte Krankentagegeld bis Juli 2005. Der VN begehrt darüber hinaus Krankentagegeld für ein Jahr mit der unter Sachverständigenbeweis gestellten Behauptung, er sei seit der radiologischen Untersuchung im Juli 2005 in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt. Grund der Untersuchung sei Schwindel infolge des Treppensturzes gewesen. Der VR hat behauptet, es habe sich um eine normale Kontrolluntersuchung und nicht um einen versicherten Unfall gehandelt.