27.04.2015 · Fachbeitrag · Gesetzliche Krankenversicherung

Kasse reagiert zu spät und muss erbrachte Leistung wegen Fiktion der Genehmigung zahlen

von RA, FA für MedR, Wirtschaftsmediator Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Kanzlei am Ärztehaus, Dortmund (www.kanzlei-am-aerztehaus.de)

| Das SG Augsburg hat eine gesetzliche Krankenkasse verurteilt, die einer Patientin vom Dermatologen empfohlene Entfernung eines Haarwuchses an Oberlippe und Wange mittels Laserepilation zu erstatten. Die Kasse hatte auf einen Antrag der Patientin, die Leistung zu zahlen, nicht binnen der in § 13 Abs. 3a SGB V genannten kurzen Fristen reagiert. Daher gilt die beantragte Leistung als genehmigt (SG Augsburg 27.11.14, S 12 KR 183/14, Abruf-Nr. 144309 ). |

• § 13 Abs. 3a SGB V im Wortlaut

„Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. [...] Kann die Krankenkasse Fristen [...] nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. […]”

1. Der Fall des SG Augsburg

Die Patientin leidet an Haarwuchs an Oberlippe und Wange. Die behandelnden Dermatologen empfahlen bei hormonell bedingtem Erkrankungsbild eine Behandlung mittels Laserepilation. Die Patientin beantragte diese Leistung mit Kosten von ca. 600 EUR mit einem Empfehlungsschreiben der Ärzte am 11.6.13 bei ihrer Krankenkasse. Die Krankenkasse band den MDK ein, der sich Anfang Juli ablehnend äußerte. Die Laserepilation sei im EBM nicht verankert, eine Erlaubnis des Gemeinsamen Bundesausschusses liege nicht vor. Es handle sich daher um keine Kassenleistung. Es stünde als zugelassene Alternative die Nadelepilation zur Verfügung. Diese lehnte die Patientin aus Angst vor Narben und Schmerzen ab. Am 22.7.13 lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme ab.