16.07.2024 · Fachbeitrag · Private Krankenversicherung

VN kann vom VR keine zeitlich unbefristete Zusage für bestimmte Leistungen in der PKV verlangen

| Es existiert keine vertragliche oder gesetzliche Grundlage dafür, dass ein Versicherter von seinem privaten Krankenversicherer eine zeitlich unbefristete Leistungszusage für bestimmte physiotherapeutische und physikalische Maßnahmen ‒ Krankengymnastik, Massage und Fango, manuelle Lymphdrainage ‒ verlangen kann. |

1. Es besteht keine vertragliche Grundlage

Das OLG Saarbrücken (19.7.23, 5 U 91/22, Abruf-Nr. 242829) führt aus: Bei der vorliegenden Krankheitskostenversicherung handelt es sich um eine Schadensversicherung in Gestalt der Passivenversicherung. Diese verpflichtet den VR nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen, die dem VN anlässlich eines Versicherungsfalls in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind. Dementsprechend sehen die Bedingungen u. a. vor, dass der VR nur zur Leistung verpflichtet ist, wenn die von ihm geforderten Nachweise ‒ insbesondere bezahlte oder unbezahlte Rechnungen ‒ erbracht sind. All dem liegt der dem Wesen der privaten Krankenversicherung immanente Gedanke zugrunde, dass der VR nur für bereits entstandene, rechtlich begründete Aufwendungen eintrittspflichtig ist. Er muss also grundsätzlich erst dann leisten, wenn eine fällige (Arzt-)Rechnung vorliegt (so auch OLG Karlsruhe VersR 08, 339; OLG Koblenz VersR 08, 1638; OLG Hamm VersR 06, 826).

2. Kein Anspruch aus Treu und Glauben

Es besteht auch kein Anspruch auf eine vorab vorzunehmende Überprüfung der Kostenübernahme und Erteilung einer Kostenübernahmeerklärung aus Treu und Glauben (§ 242 BGB). Die Voraussetzungen lagen hier nicht vor.