06.02.2013 · IWW-Abrufnummer 130372
Oberlandesgericht Frankfurt/Main: Urteil vom 18.10.2012 – 3 U 278/11
1. Die vorbehaltlose Begleichung von Arztrechnungen durch den Krankenversicherer stellt ein Anerkenntnis dar, wenn über die Erstattungsfähigkeit der Rechnungen bereits ein Rechtsstreit geführt wird, die Rechnungen auf einen Hinweis des Gerichts durch die Ärzte neu begründet und sie von der Prozessbevollmächtigten des Versicherungsnehmers mit einem Begleitschreiben beim Versicherer eingereicht wurden, in dem auf alle diese Umstände ausdrücklich hingewiesen wird.
2. Die Electric Cancer Therapie (ECT; Galvanotherapie) stellt keine medizinisch notwenige Heilbehandlung dar. Die Kosten für parallel zu dieser Therapie durchgeführte regelmäßige bildgebende Untersuchungen (Computertomografie, CT, Magnetresonanztomografie, MRT) sind in der privaten Krankenversicherung nicht erstattungsfähig.
OLG Frankfurt am Main, 18.10.2012
3 U 278/11
Tenor:
Auf die Berufung des Klägers wird das am 20.10.2011 verkündete Urteil des Landgerichts Frankfurt am Main unter Zurückweisung des Rechtsmittels im Übrigen abgeändert und in der Hauptsache wie folgt neu gefasst:
In Höhe von 5.406,38 € ist die Hauptsache erledigt.
Die weitergehende Klage sowie die Widerklage werden abgewiesen.
Von den Kosten des Rechtsstreits haben der Kläger 34%, die Beklage 66% zu tragen.
Das Urteil ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I. Der Kläger nimmt die Beklagte, bei der er eine private Krankenversicherung unterhält, auf Erstattung von Aufwendungen in Anspruch, die er zur X-Krebsbehandlung gemacht hat.
Da der Kläger eine X-Ektomie (Entfernung der X) wegen der damit häufig verbundenen erheblichen Nebenfolgen zunächst ablehnte, unterzog er sich zwischen April 2005 und Juni 2006 einer so genannten Electric Cancer Therapie (ECT), auch Galvanotherapie genannt, und ließ begleitend Computertomografie- (CT) und Magnetresonanztomographie- (MRT) Untersuchungen durchführen. Nachdem die Beklagte die Erstattung der eingereichten Rechnungen abgelehnt hatte, erhob der Kläger Klage auf Zahlung von insges. 8.232,85 €. Auf einen gerichtlichen Hinweis hin ließ der Kläger durch die behandelnden Ärzte neue, an der GOÄ orientierte Abrechnungen erstellen und reichte diese unter Hinweis darauf, dass die darin abgerechneten Leistungen Gegenstand der gerichtlichen Auseinandersetzung seien, bei der Beklagten ein. Diese erstattete daraufhin unter dem 12.03.2008 5.406,36 €, verlangte diesen Betrag aber bereits am 1.4.2008 mit der Begründung zurück, es habe sich bei der Leistung um einen Versehen gehandelt.
Der Kläger hat erstinstanzlich Zahlung des Restbetrags in Höhe von 2.826,49 € und Feststellung begehrt, dass sich der Rechtsstreit in Höhe des Zahlungsbetrags erledigt habe. Die Beklagte hat widerklagend den gezahlten Betrag zurückverlangt.
Mit Urteil vom 20.10.2011, auf dessen tatsächliche Feststellungen im Übrigen Bezug genommen wird, hat das Landgericht die Klage in vollem Umfang abgewiesen, der Widerklage stattgegeben. Einen Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für die ECT-Behandlung und die sie begleitenden körperlichen CT- und MRT-Untersuchungen habe der Kläger nicht, da es sich dabei nach den Feststellungen der gerichtlichen Sachverständigen Prof. Dr. SV1 und Prof. Dr. SV2 nicht um medizinisch notwendige Heilbehandlungen gehandelt habe. Die Widerklage sei in vollem Umfang begründet, weil die Kosten für die ECT-Behandlung nicht erstattungsfähig gewesen seien und in der versehentlich erfolgten Leistung ein Anerkenntnis nicht gesehen werden könne.
Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers, der an seinem erstinstanzlichen Begehr in vollem Umfang festhält. Das Landgericht habe über das schriftliche Verfahren nur durch den Einzelrichter, nicht durch die Kammer entschieden und in der mündlichen Verhandlung eine vom späteren Urteil abweichende Rechtsauffassung zur Beweislast vertreten. In der Erbringung der Versicherungsleistung auf die korrigierte Rechnung hin sei ein Anerkenntnis zu sehen; hilfsweise müsse über das von der Beklagten behauptete Versehen Beweis erhoben werden. Das Landgericht sei zudem kritiklos den eingeholten Sachverständigengutachten gefolgt; beide Gutachter verfügten jedoch nicht über die zur Beurteilung der anstehenden Frage erforderliche Sachkunde.
Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil.
II. Die Berufung ist zulässig, insbesondere an sich statthaft sowie form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden und hat in der Sache teilweise Erfolg.
1. Begründet ist die Berufung, soweit das Landgericht die begehrte Feststellung der teilweisen Erledigung der Klage verweigert und der Widerklage stattgegeben hat, weil es in der Zahlung von 5.406,38 € während des Rechtsstreits eine rechtsgrundlose Leistung gesehen hat, die nicht zu einer teilweisen Tilgung der Klageforderung führte. Insoweit beruht die angefochtene Entscheidung auf einer Rechtsverletzung (§§ 513, 529 Abs. 1 Nr.1 ZPO) und bedarf deswegen der Abänderung.
Nach ständiger Rechtsprechung des BGH kann in der bloßen Bezahlung einer Rechnung ohne Erhebung von Einwendungen ein Anerkenntnis der damit geltend gemachten Forderung nicht gesehen werden (zuletzt BGH Urteil vom 11.11.2008 - VIII ZR 265/07 = NJW 2009, 90). Der Umstand, dass eine Rechnung vorbehaltlos beglichen wird, enthält über seinen Charakter als Erfüllungshandlung (§ 363 BGB) hinaus keine Aussage des Schuldners, zugleich den Bestand der erfüllten Forderungen insgesamt oder in einzelnen Beziehungen außer Streit stellen zu wollen. Das gilt auch für die tatsächlichen Grundlagen der einzelnen Anspruchsmerkmale.
Auch nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs aber kann der vorbehaltlosen Begleichung einer Rechnung zugleich eine Anerkenntniswirkung hinsichtlich der zu Grunde liegenden Forderung zukommen, wenn weitere Umstände vorliegen, die geeignet sind, eine derartige Wertung zu tragen. Die Wertung einer rechtsgeschäftlichen oder rechtsgeschäftsähnlichen Erklärung als Anerkenntnis setzt eine Interessenlage voraus, die zur Abgabe eines Anerkenntnisses Anlass gibt. Eine solche Interessenlage kann namentlich darin liegen, ein zwischen den Parteien bestehendes Schuldverhältnis einem Streit oder zumindest einer (subjektiven) Ungewissheit über den Bestand des Rechtsverhältnisses oder seine Rechtsfolgen insgesamt oder in einzelnen Beziehungen zu entziehen (BGHZ 66, 250, 255; BGH, Urteil vom 1. Dezember 1994 - VII ZR 215/93, WM 1995, 402, unter II 2 g; Urteil vom 11. Juli 1995, aaO.; Urteil vom 11. Januar 2007 - VII ZR 165/05, NJW-RR 2007, 530).
Solche Umstände sind vorliegend gegeben. Die Rechnungen wurden während eines Rechtsstreits um die zugrunde liegende Forderung einem Hinweis des Gerichts entsprechend korrigiert von einer Rechtsanwältin eingereicht. In einem Begleitschreiben wies diese ausdrücklich auf den Streit über die Forderung, das anhängige gerichtliche Verfahren und die dort von der Beklagten erhobenen Einwände gegen die ursprüngliche Rechnung hin (Bl. 235 d.A.; vgl. Anlage). In dieser Situation musste die Beklagte erkennen, dass von ihr erwartet wurde, zu prüfen, ob und in welchem Umfang die gegen die ursprünglichen Rechnungen erhobenen Einwände aufrecht erhalten werden. Der Kläger durfte die Bezahlung der Rechnungen dahin verstehen, dass zumindest dieser Betrag dem bestehenden Streit entzogen werden sollten und die Beklagte ihre insoweit bislang erhobenen Einwände fallen ließ.
Dass die Beklagte pro Tag mehr als 10.000 Leistungsabrechnungen bearbeitet, dabei Prüfungen nur stichprobenweise vornimmt und die Leistungsbescheide nur mit Faksimileunterschriften versehen sind, ändert daran nichts. Für die Beklagte erkennbar handelte es sich bei der Einreichung der korrigierten Rechnungen nicht um die alltägliche Begleichung üblicher Aufwendungen im Rahmen der Krankenversicherung, sondern um einen Ausnahmefall, der eine individuelle Bearbeitung erforderte. Wenn die Beklagte dies übersah, liegt ein interner Organisationsmangel vor, der eine Anfechtung ihrer Erklärung nicht rechtfertigt.
2. Im Übrigen (soweit der Kläger Zahlung weiterer 2.826,49 € verlangt) ist die Berufung unbegründet. Insoweit ist die Klage zu Recht abgewiesen worden, die dahingehende Entscheidung beruht weder auf einer Rechtsverletzung noch rechtfertigen dem Berufungsverfahren zugrunde zu legende Tatsachen eine andere Entscheidung (§ 513 ZPO).
a) Die vom Kläger erhobenen Verfahrensrügen rechtfertigen eine Abänderung des angefochtenen Urteils nicht. Dass das schriftliche Verfahren nur von einem Richter angeordnet worden sei, trifft nicht zu (Bl. 618 d.A.). Dass dem Kläger insoweit eine unvollständige Ausfertigung übersandt wurde, ist prozessual unbeachtlich. Ob das Landgericht zur Beweislastverteilung beim Rückforderungsanspruch in der mündlichen Verhandlung und im Urteil unterschiedlich Auffassungen vertreten hat, kann dahin stehen. Selbst wenn dies der Fall sein sollte, eröffnet das dem Kläger allenfalls die Möglichkeit zu neuem Beweisantritt (§ 531 Abs. 2 Nr. 2 ZPO), von der er keinen Gebrauch gemacht hat.
b) Entgegen der Ansicht des Klägers erstreckt sich das Anerkenntnis der Beklagten nicht auch auf diesen Teil seines Anspruchs. Im Unterschied zu den vom Kläger zitierten Entscheidungen des BGH, in denen Teilleistungen auf einen Gesamtanspruch erbracht worden waren und es um die Frage ging, inwieweit diese verjährungsunterbrechend gewirkt haben, durfte der Kläger die nur teilweise Begleichung seiner Rechnungen als Anerkenntnis nur im Umfang der Zahlung verstehen. Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte sich verpflichten wollte, seine Ansprüche aus der Galvano-Therapie zumindest dem Grunde nach in vollem Umfang anzuerkennen, sind nicht ersichtlich.
c) Zu Recht ist das Landgericht davon ausgegangen, dass es sich bei Galvano-Therapie nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt hat. Soweit die Kammer dieses Ergebnis auf das Ergebnis der von ihm durchgeführten Beweisaufnahme gestützt hat, kann auf die Gründe des angefochtenen Urteils Bezug genommen werden. Die vom Kläger mit der Berufung dagegen vorgebrachten Einwände ändern daran nichts.
An der Sachkunde beider Gutachter bestehen Bedenken nicht. Solche können insbesondere nicht daraus hergeleitet werden, dass der Sachverständige Prof. Dr. SV1 die Galvano-Therapie nicht selbst anwendet und hierzu nicht auf eigene Behandlungserkenntnisse zurückgreifen kann. Die besondere Sachkunde des Sachverständigen begründet sich in seiner Erfahrung im Umgang mit der beim Kläger vorliegenden Erkrankung und der Fähigkeit, neue, bislang in der Schulmedizin nicht etablierte Behandlungsmethoden einordnen und bewerten zu können. Dies ist in dem eingeholten schriftlichen Gutachten geschehen. Wenn dort nicht alle vom Kläger schriftsätzlich vorgebrachten Literaturstellen erwähnt wurden und insbesondere eine Auseinandersetzung mit einem vom Landgericht Nürnberg-Fürth in einem ähnlich gelagerten Fall eingeholten Gutachten nicht erfolgt ist, lässt sich daraus weder auf eine Voreingenommenheit des Sachverständigen noch auf mangelnde wissenschaftliche Gründlichkeit schließen. Das Gutachten lässt erkennen, dass der Sachverständige die Galvano-Therapie kannte und sich mit ihr auf der Basis hierzu erschienener neuerer wissenschaftlicher Veröffentlichungen auseinandergesetzt hat. Das vom ihm gefundene und vom Landgericht übernommene Ergebnis steht im Einklang mit der hierzu ergangenen Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 25.02.2010 - 3 U 168/09) und anderer Oberlandesgerichte (OLG Köln VersR 2010, 621 m.w.N.).
Entgegen der Ansicht des Klägers sind weder die Sachverständigen noch das Landgericht bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung von einer unzutreffenden ex-post-Betrachtung ausgegangenen. Beide Sachverständige sind übereinstimmend zu dem Ergebnis gekommen, dass zu Beginn der Behandlung ein organbegrenztes X-Karzinom vorlag, welches "mit hoher Chance heilbar" (Gutachten Prof. Dr. SV1 vom 5.10.2009 Seite 2 f.) bzw. "zu einem hohen Prozentsatz heilbar" (Gutachten Prof. Dr. SV2 vom 25.8.2010, Seite 4) war.
III. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 92 Abs. 2, 97 ZPO und geht von einem Gebührenstreitwert in Höhe von 8.232,85 € aus.
Das Urteil ist nach § 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO ohne Sicherheitsleistung und ohne Abwendungsbefugnis für vorläufig vollstreckbar zu erklären. Eine Zulassung der Revision ist nicht möglich, da die Voraussetzungen des § 543 ZPO nicht vorliegen.
Hinweise
Rechtskraft: ja
