02.12.2015 · IWW-Abrufnummer 145896
Sozialgericht Stuttgart: Beschluss vom 20.04.2015 – S 19 KR 1981/14
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
Sozialgericht Stuttgart
Az.: S 19 KR 1981/14
Im Namen des Volkes
Gerichtsbescheid
in dem Rechtsstreit
xxx
Die 19. Kammer des Sozialgerichts Stuttgart
hat am 20.04.2015 ohne mündliche Verhandlung
durch den Richter am Sozialgericht M.
für R e c h t erkannt:
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
T a t b e s t a n d
Zwischen den Beteiligten ist die Kostenerstattung für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Villach (Republik Österreich) streitig.
Die am 1968 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Unter dem 14.03.2013 ging bei der Beklagten ein „Attest“ der Dr. H. vom 13.03.2013 ein. Darin wird bei der Klägerin die Notwendigkeit der Behandlung wegen einer Endometrioseerkrankung mit Darmbefall durch Dr. K. in V. „attestiert“. Mit Telefaxschreiben vom 20.03.2013 wies Dr. H. in einem weiteren „Attest“ darauf hin, dass bei der Klägerin wegen der ausgeprägten Endometriosebeschwerden die Behandlung bei Dr. K. als führenden Spezialisten „von Nöten“ sei. Der daraufhin von der Beklagten beauftrage Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) führte in seiner Stellungnahme vom 22.03.2013 (Obermedizinalrat G.) aus, dass die Notwendigkeit einer Diagnostik/Therapie im Ausland nicht nachvollziehbar sei. Auf das „Ansuchen um Kostenübernahme“ des Prof. Dr. K. vom 25.03.2013 teilte Obermedizinalrat G. erneut mit, dass die Notwendigkeit der Auslandsbehandlung nicht nachvollziehbar sei und dass die operative Therapie mittels Bauchspiegelung und Gebärmutterhöhlenspiegelung in jeder deutschen Frauenklinik erfolgen könne.
Mit E-Mail-Schreiben vom 11.04.2013 reichte die Klägerin bei der Beklagten eine Kostenschätzung des Landeskrankenhauses V. ein und bat die Beklagte, auf Grundlage dessen „die Kassensätze“ zu berechnen. In einem Telefonat mit dem KundenCenterleiter der Beklagten sagte dieser der Klägerin unter anderem zu, dass die Beklagte für die Operation in V. die Kosten bis zur Höhe der deutschen Vertragssätze übernehmen werde (Aktennotiz des F. R. vom 12.04.2013). Zwischen den Beteiligten ist streitig, welche telefonische Auskunft der Klägerin gegeben wurde.
Die Klägerin befand sich sodann vom 26.05.2013 bis 07.06.2013 in stationärer Behandlung im Landeskrankenhaus V.. Auf die eingereichten Rechnungen mit einem Gesamtbetrag von 9.385,66 Euro zog die Beklagte beim Landeskrankenhaus medizinische Befundunterlagen bei und ließ daraufhin vom MDK die diagnosebezogenen Fallgruppen (Diagnosis Related Groups, DRG) simulieren. Wegen der diesbezüglichen Einzelheiten wird auf die sozialmedizinischen Gutachten des Dr. M. vom 30.09.2013 und 24.10.2013 verwiesen.
Mit Bescheid vom 04.12.2013 setzte die Beklagte die Kostenerstattung auf insgesamt 5.414,51 Euro fest. Dem Bescheid war eine Umrechnung des deutschen stationären Vertragssatzes nach DRG-Fallpauschalen beigefügt. Gegen den Bescheid erhob die Klägerin unter dem 23.12.2013 Widerspruch und brachte im Wesentlichen vor, dass die Beklagten-Mitarbeiterin S. der Klägerin telefonisch zugesagt habe, dass die AOK die Kosten der Operation trage. Die dortige Behandlung sei sogar billiger als in Deutschland. Diese Zusage habe die Beklagte ungewöhnlicher Weise nicht verschriftlich, was zu ihren Lasten gehe. Die Klägerin habe auf die Auskunft vertraut, zumal die Operation im Endeffekt günstiger gewesen sei, als von der Beklagten ursprünglich berechnet. Auch auf den ursprünglich genannten Erstattungsbetrag – der deutlich höher gewesen sei – habe sie sich verlassen dürfen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 21.02.2014 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den klägerischen Widerspruch als unbegründet zurück. Der Bescheid vom 04.12.2013 sei – unter näherer Darlegung der Rechtslage – nicht zu beanstanden. Die Beklagte habe sogar 50 Euro zu viel erstattet.
Hiergegen hat die Klägerin unter dem 25.03.2014 beim erkennenden Gericht Klage erhoben.
Zur Begründung wiederholt und vertieft sie ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren. Die telefonische Aussage der AOK-Mitarbeiterin S. am 12.04.2014 habe eine Zusage auf volle Kostenerstattung enthalten, die den Einzelfall verbindlich regele. Daran müsse sich die Beklagte festhalten lassen, weil andernfalls jede vorherige Zusicherung sinnlos sei. Frau S. sei dazu zu vernehmen.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Abänderung ihres Bescheides vom 04.12.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.02.2014 zu verurteilen, ihr 3.971,15 Euro zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Die Vorlage der Kostenschätzung und die Berechnung der Kosten in Deutschland wäre überflüssig gewesen, wenn die Übernahme der vollen Kosten zugesichert worden wäre. Im Übrigen verweist sie auf die Aktennotiz des F. R. vom 12.04.2013 (Blatt 21 der Verwaltungsakte).
Das Gericht hat zur weiteren Aufklärung des medizinischen Sachverhalts Beweis erhoben durch schriftliche Vernehmung der Ärztin Dr. H. als sachverständige Zeugin. Diese hat unter anderem bekundet (Auskunft vom 10.07.2014), dass sie die Klägerin darüber informiert habe, dass eine eventuelle Kostenübernahme mit der Krankenversicherung im Vorfeld zu klären sei. Ebenfalls habe sie die Klägerin darüber informiert, dass sich in E. und T. ebenfalls Endometriosezentren befänden. Im Zuge einer akuten Schmerzsymptomatik am 02.04.2013 sei ausdrücklich auf die Möglichkeit der stationären Aufnahme in E. hingewiesen worden.
Die Beteiligten sind zu der Absicht des Gerichts, durch Gerichtsbescheid zu entscheiden, gehört worden. Mit Schriftsatz vom 01.04.2015 hat die Klägerseite die Durchführung einer mündlichen Verhandlung beantragt und sich auf den Standpunkt gestellt, die Sachbearbeiterin der Beklagten müsse vernommen werden, weil „die Kostenübernahme lediglich mündlich zugesagt“ worden sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie auf die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e
Das Gericht kann durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Streitsache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist (§ 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz, SGG). Einer Zustimmung der Klägerin zur Entscheidung durch Gerichtsbescheid bedurfte es nicht. Ebenso wenig war eine mündliche Verhandlung respektive eine weitere Beweisaufnahme erforderlich (wird noch ausgeführt).
Die form- und fristgerecht erhobene und auch ansonsten zulässige Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Übernahme der geltend gemachten (weiteren) Kosten in Höhe von 3.971,15 Euro für die vom 26.05.2013 bis 07.06.2013 durchgeführte stationäre Behandlung im Landeskrankenhaus in V. (Republik Ö.). Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 04.12.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.02.2014 (vgl. § 95 SGG) ist rechtmäßig und beschwert die Klägerin nicht (vgl. § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG).
I.
1. Die Klägerin kann den erhobenen Anspruch auf keine Anspruchsgrundlage stützen.
a) Der Anspruch auf Kostenerstattung in § 13 Abs. 5 in Verbindung mit Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bei Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen durch Versicherte in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz besteht grundsätzlich von Gesetzes wegen höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte (§ 13 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln (§ 13 Abs. 4 Satz 4 SGB V). Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen (§ 13 Abs. 4 Satz 4 SGB V). Nur im Falle des § 13 Abs. 4 Satz 6 SGB V kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen. Dies setzt voraus, dass eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich ist.
Unter Zugrundelegung dessen hat die Beklagte den Kostenerstattungsanspruch der Klägerin durch Zahlung eines Betrages von 5.414,51 Euro vollständig erf üllt (§ 362 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch, BGB, analog). Denn dieser Betrag folgt aus der Höhe der Vergütung, die die Beklagte bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen gehabt hätte. Dass sie die Höhe dieser Vergütung zu Ungunsten der Klägerin nicht richtig berechnet hat, ist weder ersichtlich, noch dargetan. Die Berechnung unter Zugrundelegung von Diagnosis Related Groups ist nicht zu beanstanden,
LSG BW, Urt. v. 13.02.2009 – L 4 KR 1697/07, juris,
und lässt sich schlüssig und nachvollziehbar dem Sozialmedizinischen Gutachten des Dr. M. (MDK) vom 24.10.2013 entnehmen, welches im Wege des Urkundenbeweises verwertbar ist.
Eine volle Übernahme der Kosten der stationären Krankenhausbehandlung in V. käme nur dann in Betracht, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung der Klägerin nur dort möglich gewesen wäre (§ 13 Abs. 4 Satz 6 SGB V). Dies ist vorliegend zur Überzeugung des Gerichts nicht der Fall. Das Gericht stützt sich dabei sowohl auf die Stellungnahmen des Obermedizinalrats G. (MDK) vom 22.03.2013 und 02.04.2013, die im Wege des Urkundenbeweises verwertbar sind, als auch auf die Auskunft der Ärztin Dr. H. vom 10.07.2014. Beide haben nachvollziehbar dargelegt, dass eine Behandlung der Klägerin auch in jeder anderen Frauenklinik in Deutschland, namentlich in den Endometriosezentren in E. und T., möglich gewesen wäre. Eine medizinische Notwendigkeit, ausgerechnet in V, bei Prof. Dr. K. behandelt zu werden, ist nicht ersichtlich. Den „Attesten“ der Dr. H. vom 19.03.2013 und 13.03.2013 lässt sich nicht entnehmen, dass ihrer Ansicht nach eine Operation in einem zugelassenen Krankenhaus in Deutschland nicht möglich gewesen wäre; ihre Auskunft vom 10.07.2014 belegt vielmehr das Gegenteil. Auch das „Ansuchen“ des Prof. Dr. K. vom 26.03.2013 liefert keine medizinischen Anhaltspunkte, die das klägerische Begehren stützen. Die bloße Expertise des Prof. Dr. K. führt nicht dazu, dass eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Krankenbehandlung der Klägerin nur in Ö. möglich gewesen wäre.
b) Die Klägerin kann ihren Anspruch auch nicht auf eine angebliche telefonische Zusicherung durch die AOK-Mitarbeiterin S. stützen. Eine Zusicherung bedarf nach § 34 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) zu ihrer Wirksamkeit der schriftlichen Form. Hieran fehlt es. Die Mitarbeiterin S. konnte der Klägerin deswegen nicht rechtsverbindlich zusichern, dass ihr die Kosten der stationären Behandlung in Ö. vollumfänglich erstattet werden, unabhängig davon, dass dies auch rechtswidrig gewesen wäre (§ 13 Abs. 4 Satz 3 SGB V).
c) Der Klägerin war zur Überzeugung des Gerichts im Übrigen auch bewusst, dass eine volle Kostenübernahme nicht in Betracht kommt. Ansonsten hätte sie sich kaum nach der Berechnung der „deutschen Kassensätze“ erkundigt (E-Mail-Schreiben vom 11.04.2013). Die Behauptung, sie sei darüber nicht aufgeklärt worden, dass Kosten nur bis zur Höhe der im Inland anfallenden Kosten erstattet werden (so Klageschrift Seite 3), ist vor diesem Hintergrund nicht nachvollziehbar. Unabhängig davon ist auch dies nicht streiterheblich. Denn die in § 13 SGB V geregelten Ansprüche auf Kostenerstattung stellen sich als abschließende gesetzliche Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche im Krankenversicherungsrecht dar; für einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch ist daneben kein Raum,
BSG, Urt. v. 02.11.2007 – B 1 KR 14/07 R, juris, m. w. N.
2. Es bedurfte keiner mündlichen Verhandlung, nachdem der für das Gericht maßgebliche Sachverhalt geklärt ist und die Klägerin ausreichend rechtliches Gehör gewährt wurde.
Eine weitere Beweisaufnahme in Gestalt der Vernehmung der AOK-Mitarbeiterin S. kam nicht in Betracht. Die Beklagte hat – wie dargelegt – keine wirksame Zusicherung abgegeben. Der Inhalt des angeblichen Telefonats mit Frau S. ist daher ohne Belang, ihre Vernehmung also mangels Entscheidungserheblichkeit abzulehnen. Darüber hinaus ist in der Rechtsprechung auch geklärt, dass sich ein Versicherter grundsätzlich nicht auf eine telefonische Auskunft verlassen darf und es ihm obliegt, sich durch Bitte um schriftliche Bestätigung der Auskunft rückzuversichern,
LSG BW, Urt. v. 17.12.2013 – L 11 KR 2555/12, juris, m. w. N.
Die Klägerin verkennt darüber hinaus, dass sie als Anspruchstellerin nach allgemeinen Grundsätzen für die Behauptung einer Kostenerstattungszusicherung beweisbelastet ist und nicht die Beklagte.
Davon abgesehen liefe die Vernehmung der Frau S. nach Lage der Dinge auch auf einen unzulässigen Ausforschungsbeweis wegen unsubstantiierten Beteiligtenvortrags,
dazu nur BVerwG, Beschl. v. 25.01.1988 – 7 CB 81/87, Buchholz 310 § 86 Abs 1 VwGO Nr. 196,
hinaus. Die Klägerin hat sich trotz Hinweises der Beklagten und trotz erneuter Akteneinsicht nicht mit der Aktennotiz des F. R. vom 12.04.2013 auseinandergesetzt. Daraus ergibt sich, dass Herr R. am 12.04.2013 mit der Klägerin telefoniert und ihr gesagt hat, dass die Beklagte für die Operation in V. die Kosten (lediglich) bis zur Höhe der deutschen Vertragssätze übernehmen werde. Diesen aktenkundigen Umstand hat die Klägerin weder gewürdigt, noch sonst sich dazu erklärt. Ein Beweisantrag, der dazu dienen soll, unsubstantiierte Behauptungen zu stützen, namentlich solche, die ohne ein Eingehen auf sie entkräftende Gegenbehauptungen aufrechterhalten werden, ist abzulehnen,
statt vieler nur BVerwG, Beschl. v. 25.01.1988 – 7 CB 81/87, Buchholz 310 § 86 Abs 1 VwGO Nr. 196 m. w. N.,
ebenso wie ein Beweisantrag, der die Vollständigkeitsobliegenheit (§ 202 Satz 1 SGG, § 138 Abs. 1 Zivilprozessordnung, ZPO) und insbesondere die Einlassung des Gegners nicht beachtet,
BGH, Urt. v. 01.12.1993 – VIII ZR 243/92, NJW-RR 1994, 377, 378 m. w. N.
Darauf kommt es hier aber – wie dargelegt – schon mangels Erheblichkeit des Beweisthemas nicht an.
Ergänzend merkt das Gericht – obgleich hier nicht entscheidungserheblich – noch an, dass nicht ausgeschlossen werden kann, dass die Klägerin die (angebliche) Äußerung der Frau S., die Operation könne in Ö. durchgeführt werden, schlicht als Zusage der (vollen) Kostenübernahme verstanden hat. Die vorherige Zustimmung der Krankenkasse zur Operation ist indes Grundvoraussetzung dafür, dass überhaupt Kosten erstattet werden. Denn gemäß § 13 Abs. 5 Satz 1 SGB V können Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Diese verpflichtende Zustimmung sagt aber nichts über den Umfang der Krankenbehandlungskostenerstattung aus; dieser ergibt sich vielmehr unmittelbar aus dem Gesetz, ohne dass der Beklagten überhaupt ein Ermessensspielraum zusteht. Ein entsprechender Irrtum der Klägerin – dafür spricht das zuletzt Vorgetragene, wonach eine Einschränkung bezüglich der Kosten im (angeblichen) Telefonat mit Frau S. nicht gemacht worden sei (Blatt 17 der Gerichtsakte) – wäre rechtlich irrelevant.
II.
Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183 Satz 1, 193 Abs. 1 Satz 1 SGG. Es entspricht vorliegend der Billigkeit, dass die Klägerin als unterliegender Teil ihre außergerichtlichen Kosten (vgl. § 193 Abs. 2 SGG) selbst zu tragen hat.
R e c h t s m i t t e l b e l e h r u n g
Dieser Gerichtsbescheid kann mit der Berufung angefochten werden.
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Gerichtsbescheids beim Landessozialgericht Baden-Württemberg, Hauffstr. 5, 70190 Stuttgart – Postfach 10 29 44, 70025 Stuttgart –, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Monatsfrist bei dem Sozialgericht Stuttgart, Theodor-Heuss-Str. 2, 70174 Stuttgart, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift muss innerhalb der Monatsfrist bei einem der vorgenannten Gerichte ein-gehen. Sie soll den angefochtenen Gerichtsbescheid bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung der Berufung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Der Berufungsschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.
