01.12.2014 · Fachbeitrag · Leistungsfreiheit

Ermittlungen zur vorvertraglichen Zeit müssen vom VN ermöglicht werden

von RiOLG Frank-Michael Goebel, Rhens

1. Die notwendigen Erhebungen des VR zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistung gemäß § 14 Abs. 1 VVG umfassen auch die Prüfung der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht. Ist dem VR die Einholung von Informationen über Gesundheitsdaten des VN aus vorvertraglicher Zeit mangels Erteilung einer Schweigepflichtentbindungserklärung des VN nicht möglich, ist dessen Anspruch auf die Versicherungsleistung nicht fällig.

2. Aus § 213 VVG a.F. und der zugrunde liegenden Rechtsprechung des BVerfG ergibt sich nicht, dass der VR diese Informationen seit Inkrafttreten des neuen VVG nicht mehr, jedenfalls nur bei einem konkreten Verdacht einer Anzeigepflichtverletzung und/oder nur beschränkt auf solche Gesundheitsdaten einholen darf, die einen Einfluss auf den Eintritt des Versicherungsfalls gehabt haben können.

(KG Berlin 8.7.14, 6 U 134/13, Abruf-Nr. 143239)

Sachverhalt

Der Kläger begehrt als VN vom VR Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung (BUZ). Er behauptet, er sei wegen einer depressiven Erkrankung und eines „Burn-out Syndromsa“ bedingungsgemäß berufsunfähig in seiner zuletzt ausgeübten Tätigkeit. Der VN hatte vorprozessual ausdrücklich der Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten durch den VR widersprochen, „soweit das die Überprüfung vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen betrifft“. Der VR meint deshalb die Leistungsprüfung nicht abschließen zu können. Das LG hat die Klage mangels Fälligkeit der Versicherungsleistung „als derzeit unbegründet“ abgewiesen. Hiergegen richtet sich die Berufung.

Entscheidungsgründe/Praxishinweis

Das KG ist dem LG darin gefolgt, dass der Anspruch auf die Versicherungsleistung i.S.d. § 14 VVG nicht fällig ist, weil der VR wegen des Widerspruchs des VN gegen die beabsichtigte Erhebung von Gesundheitsdaten aus vorvertraglicher Zeit seine Leistungsprüfung (derzeit) nicht abschließen kann.

Im Wortlaut: § 14 VVG - Nichtabschluss der Leistungsermittlung

(1)Geldleistungen des VR sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistung des VR notwendigen Erhebungen.

(2)Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalls beendet, kann der VN Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der VR voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des VN nicht beendet werden können.

Das KG meint, dass der VR wegen des Widerspruchs des VN gegen die beabsichtigte Erhebung von Gesundheitsdaten aus vorvertraglicher Zeit seine Leistungsprüfung nicht abschließen kann. Da dies vom VN zu vertreten ist, besteht nach § 14 Abs. 2 S. 2 VVG auch kein Vorschussanspruch. Der Umstand dass der VR mitgeteilt hatte, die Leistungsprüfung aus diesem Grunde einzustellen, stellt nach dem KG keine Leistungsverweigerung dar, jedenfalls wenn zugleich angeboten wird, sie bei Vorlage der Schweigepflichtentbindung fortzusetzen.

Infolgedessen stellten sich grundsätzlich zwei Fragen:

Frage 1: Das Ermittlungsinteresse

Hat der VR überhaupt ein berechtigtes Interesse an Ermittlungen zum Gesundheitszustand in vorvertraglicher Zeit?

Das KG sieht wohl zu Recht ein solches Ermittlungsinteresse. Der VR ist nur für eine in der Vertragszeit eingetretene Berufsunfähigkeit leistungspflichtig. Deshalb hat er einen Anspruch darauf, die Vorvertraglichkeit der behaupteten Berufsunfähigkeit klären und ausschließen zu können. Der VR wäre im Übrigen auch leistungsfrei, wenn es zu einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung in Form des Verschweigens von Vorerkrankungen oder Beschwerden gekommen wäre. Der VR könnte den Vertrag dann anfechten oder auch zurücktreten.

MERKE | Auch im Verhältnis zur Gemeinschaft der VN, die letztlich auch eine Solidargemeinschaft ist, ist es legitim, die Leistung auf die berechtigten Fälle zu beschränken und so Beiträge stabil zu halten.

Das KG sieht sich bei seiner Entscheidung im Einklang mit der fast allgemeinen Meinung. Soweit ersichtlich, wird tatsächlich nur von Egger, Auskunftspflicht und Schweigerecht in privater Berufsunfähigkeits- und Krankheitskostenversicherung, VersR 12, 810, 813 sowie verteidigend VersR 14, 553 - und insoweit auch nur eingeschränkt - die Ansicht vertreten, dem VR stünde im Rahmen der Leistungsprüfung allein das Recht zu, Daten zu der Frage zu erheben, ob sich das versicherte Risiko (hier: Eintritt der Berufsunfähigkeit) verwirklicht habe. Im Übrigen sind sich Literatur und Rechtsprechung jedenfalls im Ausgangspunkt einig, dass dem VR im Rahmen seiner Leistungsprüfung auch das Recht zusteht, Gesundheitsdaten zur Klärung und Feststellung einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung seitens des VN zu erheben, auf die er ggf. ein Recht, sich vom Vertrag zu lösen und so den Versicherungsschutz rückwirkend zu beseitigen, stützen könnte (vgl. OLG Hamburg VersR 10, 749; Höra in Bruck/Möller, VVG, 9. Auflage, § 213 Rn. 36; Voit in Prölss/Martin, VVG, 28. Auflage, § 213 Rn. 29 m.w.N.; Rixecker in Römer/Langheid, VVG, 4. Auflage, § 213 Rn. 18: „allgemein anerkannt“; Wolf in Looschelders/Pohlmann, VVG-Kommentar, 2. Auflage, § 213 Rn. 8; Spuhl in Marlow/Spuhl, Das neue Versicherungsvertragsgesetz, Rn. 1460).

MERKE | Nicht einheitlich beantwortet wird in diesem Zusammenhang allein die Frage, ob die Datenerhebung erst und nur dann zulässig ist, wenn bereits eine „hinreichend konkrete Verdachtslage” (Spuhl, a.a.O.) oder ein „begründeter Anfangsverdacht” (so Höra a.a.O. unter Hinweis auf die auch vom VN zitierte Entscheidung des BGH zur Krankentagegeldversicherung, VersR 07, 1260) für eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung besteht (so wohl letztlich auch Egger a.a.O: „allenfalls dann”) und eine Ermittlung ins Blaue hinein für unzulässig zu erachten ist, während im Übrigen eine konkrete Verdachtslage nicht gefordert wird.

Frage 2: Das Datenverweigerungsrecht des VN

Muss der VN solche Ermittlungen im Rahmen des gesetzlich zulässigen nur dulden oder auch - durch Vorlage einer Schweigepflichtentbindungserklärung - aktiv unterstützen?

Das KG untersucht sodann, ob § 213 VVG bzw. die Rechtsprechung des BVerfG (VersR 06, 1669; VersR 13, 1425), wonach der VN der Erhebung seiner Gesundheitsdaten widersprechen und eine solche Erhebung nicht ohne seine Einwilligung stattfinden darf, der Erhebung von Gesundheitsdaten aus vorvertraglicher Zeit entgegensteht und verneint dies.

Im Wortlaut: § 213 Abs. 1 VVG

(1)Die Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten durch den VR darf nur bei Ärzten, Krankenhäusern und sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen und Pflegepersonen, anderen Personenversicherern und gesetzlichen Krankenkassen sowie Berufsgenossenschaften und Behörden erfolgen; sie ist nur zulässig, soweit die Kenntnis der Daten für die Beurteilung des zu versichernden Risikos oder der Leistungspflicht erforderlich ist und die betroffene Person eine Einwilligung erteilt hat.

(2)...

Mit § 213 VVG wird der Schutz des Persönlichkeitsrechts des VN in Form eines Selbstbestimmungsrechts über die Gesundheitsdaten gewährleistet. Dieses konkurriert mit dem Ermittlungsinteresse und der Leistungspflicht des VR und setzt sich diesen gegenüber durch. Das sagt nach Ansicht des KG aber nichts darüber aus, welche Rechtsfolgen dies nach sich zieht. Welchem dieser wechselseitigen Interessen im Hinblick auf die Leistungspflicht des VR der Vorrang gebühre, sei deshalb jeweils durch Abwägung anhand der Umstände des Einzelfalls festzustellen.

Im konkreten Fall trifft das KG die Abwägung zulasten des VN. Dabei tragen insbesondere folgende Aspekte die Entscheidung:

- Es liegt in der Natur der Sache, dass dem Personenversicherer persönliche Daten zufließen, sodass es weniger um ein Verbot der Erhebung, als um eine effektive Kontrolle geht;

- Unberechtigte Versicherungsleistungen sollen nicht nur als individuelles Interesse des VR, sondern zugleich auch als ein solches der gesamten Versichertengemeinschaft geschützt werden;

- Die Versichertengemeinschaft soll etwa vor Tariferhöhungen, die zur Deckung solcher an sich nicht schutzwürdiger Risiken notwendig werden könnten, geschützt werden;

- § 213 VVG gibt ein Recht, seine Daten geheim zu halten, aber nicht auch den Anspruch auf Versicherungsleistungen, wenn dies geschieht;

- Der VR ist zeitlich nicht darauf beschränkt, vorvertragliche Anzeigepflichtverletzungen schon bei Vertragsschluss im Rahmen der Risikoprüfung festzustellen. Damit wäre eine einseitige Risikoverteilung verbunden.

Im konkreten Fall hat das KG aber auch noch einen konkreten Verdacht für eine vorvertragliche Berufsunfähigkeit gesehen. Dafür sprach die zeitliche Nähe zwischen der Abgabe der Vertragserklärung durch den Kläger (März 09) und der vorgetragenen Diagnose eines Burn-outs (Mai 10) und die Erkenntnis, dass psychische Erkrankungen häufig schleichend entstehen.

Weiter offene Fragen

Das KG hat die Revision zum BGH wegen der grundsätzlichen Bedeutung der entscheidungserheblichen Fragen zugelassen, insbesondere unter welchen Voraussetzungen und im welchem Umfang der VR unter Berücksichtigung der Vorschrift des § 213 VVG und der Rechtsprechung des BVerfG Gesundheitsdaten des VN aus vorvertraglicher Zeit im Rahmen der Leistungsprüfung erheben darf und welche Rechtsfolgen sich aus der Weigerung des VN für die Fälligkeit der Versicherungsleistung ergeben, ob also zu den „für die Feststellung des Versicherungsfalls notwendigen Erhebungen“ des VR im Sinne des § 14 VVG auch Erhebungen zur vorvertraglichen Anzeigepflicht gehören.

Zwischenzeitlich wurde Revision eingelegt (IV ZR 289/14), sodass die Fragen als weiterhin nicht abschließend geklärt gelten müssen. Bevollmächtigte des VN wie des VR können also zunächst noch im Wege der „Rosinentheorie“ die für sie günstigen Argumente vortragen und auch in der Abwägungsentscheidung entsprechend argumentieren. Das eindeutig höhere Risiko dürfte allerdings beim VN als Anspruchsteller liegen. Darauf wird er hinzuweisen sein.

Weiterführende Hinweise