01.08.2006 | Krankenversicherung

Wann liegt der Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung vor?

von RiLG Dr. Sven Marlow, Berlin

Zentrale Leistungsvoraussetzung in der privaten Krankheitskostenversicherung ist der Eintritt des Versicherungsfalls (§ 1 Abs. 2 S. 1, 4 MBKK) im versicherten Zeitraum (§ 2 MBKK). Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen (§ 1 Abs. 2 S. 1 MBKK). Daneben gelten als Versicherungsfall insbesondere Untersuchungen und medizinisch notwendige Behandlungen wegen Schwangerschaft und die Entbindung sowie ambulante Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen (§ 1 Abs. 2 S. 4 a und b MBKK). Es kommt häufig zu Streit zwischen VR und VN, ob ein Versicherungsfall vorliegt oder nicht. Der Beitrag greift die wichtigsten Problemstellungen auf.  

Was ist Krankheit?

Krankheit ist ein anomaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand,der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen bewirkt (zuletzt BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13 mit Anm. Marlow). Der Begriff der Krankheit ist objektiv zu verstehen. Ob sich der VN krank fühlt, ist also gleichgültig.  

Beispiele

Als Krankheit werden z.B. angesehen Adipositas bzw. Fettleibigkeit (BGH VersR 79, 221), Sterilität (BGH VersR 87, 278 = r+s 87, 80), erektile Dysfunktion (OLG Karlsruhe VersR 03, 1432, sofern sie auf organisch bedingter Funktionsstörung beruht; str.), chronisches Müdigkeitssyndrom (CMS bzw. CFS; OLG Hamm VersR 97, 1342). Keine Krankheit sind z.B. Gesichtsfalten (LG Köln VersR 83, 388).  

 

Was ist Heilbehandlung?

Als Heilbehandlung ist jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen, die  

• durch die betreffende Krankheit verursacht ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und