03.08.2015 · Fachbeitrag · Private Krankenversicherung

Eine notwendige Heilbehandlung muss nicht auch unbedingt erforderlich sein

von RA Nikolaos Penteridis, FA Versicherungs-, Sozial- und Medizinrecht, Bad Lippspringe

| Nicht nur bei alternativen Behandlungsmethoden gibt es immer häufiger Streit mit dem VR um die Übernahme der Behandlungskosten. Umstritten sind dabei meist die Voraussetzungen der medizinischen Notwendigkeit. Im Gegensatz zur Ansicht der VR kommt es hier jedoch nicht darauf an, dass die Maßnahme auch erforderlich ist. Der Beitrag zeigt die entsprechenden Argumente auf. |

1. Das Problem der Begrifflichkeiten

Zur Zeit lehnen viele VR die Kostenerstattung von Behandlungsmaßnahmen unter Hinweis auf die mangelnde medizinische Notwendigkeit i.S.d. AVB ab. Betroffen sind nicht nur Behandlungsmaßnahmen, die als Alternativmedizin zu bezeichnen sein dürften (Ozontherapie, Vitamin C-Therapie usw.), sondern auch Behandlungsmaßnahmen, die den Umfang der Therapie betreffen (wie viele Zahnimplantate sind im Einzelfall medizinisch notwendig?). Dabei ist zu beachten, dass hier verschiedene Begrifflichkeiten verwendet werden (notwendig, erforderlich, geeignet, adäquat), welches nicht zur Verständlichkeit des Begriffs medizinischer Notwendigkeit beiträgt. Darüber hinaus ist auch zu beobachten, dass die Rechtsprechung insbesondere der Amtsgerichte als teilweise kurios zu bezeichnen sein dürfte. Insbesondere lassen die VR zurzeit durch ihre Bevollmächtigten vortragen, dass eine Maßnahme erforderlich sein müsste. Dieses ist jedoch so nicht zutreffend.

2. Das Merkmal der medizinischen Notwendigkeit

Die Heilbehandlung muss eine medizinisch Notwendige gewesen sein. Das Merkmal der Notwendigkeit dient dazu, den VR davor zu schützen, dass er Kosten für überflüssige oder nicht aussichtsreiche Behandlungen tragen muss (BGH VersR 05, 1673). Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird - für den durchschnittlichen VN erkennbar - daher zur Bestimmung des Versicherungsfalls ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGH VersR 06, 535; BGHZ 133, 208, 212; 154, 166; BGH VersR 78, 271 unter II 1).