03.08.2015 · Fachbeitrag · Krankenversicherung

Krank ist krank - auf Erforderlichkeit und Ursache der Heilbehandlung kommt es nicht an

von RA Marc O. Melzer, FA Medizin-, Sozial- und VersR, Bad Lippspringe

Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie in begründeter und nachvollziehbarer sowie fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Solange nicht diagnostisch geklärt ist, worauf die Beschwerden der versicherten Person (hier: Rückenschmerz) zurückzuführen sind, kann auch nicht festgestellt werden, dass eine durchgeführte Behandlung eine geeignete Therapieform darstellt (OLG Köln 23.12.14, 20 U 7/14, Abruf-Nr. 145016).

Sachverhalt und Entscheidungsgründe

Der VN leidet seit Jahren an „Rücken“. Er begehrt bedingungsgemäße Kostenerstattung im tariflichen Umfang für Injektions-, Infiltrations-, Akupunktur- und Reizbehandlungen. Das LG Köln hat die Klage abgewiesen. Auch die Berufung blieb ohne Erfolg.

Der Sachverständige erläuterte, dass die Ursache der Schmerzen bisher nicht adäquat abgeklärt worden sei. Auch seien heilende fachärztliche und rehabilitative Maßnahmen weder ausreichend fachgerecht versucht noch dokumentiert worden. Dieses Beweisergebnis geht nach Ansicht des OLG zulasten des VN. Solange diagnostisch nicht geklärt sei, worauf die Beschwerden zurückzuführen seien, könne auch nicht festgestellt werden, dass die durchgeführte Behandlung eine geeignete Therapieform darstelle. Daher habe der VN den ihm obliegenden Beweis nicht geführt, dass den Therapien eine medizinisch notwendige Heilbehandlung zugrunde lag.